RN 585/23 da ANS: impactos nos planos de saúde empresariais
Se você cuida dos benefícios de saúde na sua empresa, é essencial conhecer as novas regras que afetam os
Se você cuida dos benefícios de saúde na sua empresa, é essencial conhecer as novas regras que afetam os
Frequentemente beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com reajustes aplicados em suas mensalidades. Não raro, são praticados índices de 60, 70 ou até 80% de um mês para o outro, tornando insustentável a manutenção do contrato.
Todavia, é possível que haja abusividade nesses índices, pois as operadoras não informam ao consumidor como chegam a patamares tão elevados. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor prevê a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou a exigência de vantagem manifestamente excessiva.
Atentos a essas questões, nossos Tribunais têm firmado o entendimento de que, apesar de lícito, os reajustes não devem ser tão elevados a ponto de impedir o beneficiário do plano de saúde a se manter segurado.
Para uma melhor compreensão do assunto, em primeiro lugar o consumidor deve saber qual a modalidade do seu plano:
individual/familiar – contratado diretamente por uma pessoa física e visa a assistência do titular e/ou do seu grupo familiar;
coletivo – podem ser empresariais, quando os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica contratante por relação de emprego (celetistas) ou estatutária (servidores públicos); quando celebrado entre uma pessoa jurídica e a operadora de planos de saúde, com vistas à cobertura de um determinado grupo de pessoas e seus dependentes; ou coletivos por adesão, no caso de beneficiários vinculados a associações, sindicatos de classe ou setores econômicos etc.
Nos planos individuais/familiares, os reajustes são por Variação de Custo Pessoa Física, estabelecido pela ANS; e por mudança de faixa etária, por sua vez, os coletivos, além do reajuste por mudança de faixa etária, também são aplicados reajustes por variação de custos e sinistralidade.
Os principais reajustes que podem sofrer os planos de saúde são:
Comum a todas as modalidades de planos de saúde, o reajuste por faixa etária tende a aumentar à medida que o usuário vai envelhecendo, pois presume-se que ele utilizará mais o plano e, consequentemente, trará maiores custos à operadora.
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça proferiu decisão aplicável a todos os demais processos que tratam sobre o mesmo tema, definindo os parâmetros de validade dos reajustes por mudança de faixa etária em planos de saúde individuais, são eles:
a) previsão contratual;
b) obediência às normas expedidas pelos órgãos reguladores;
c) proporcionalidade e adequação do índice, ou seja, não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente, e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
A fim de apurar a legalidade do reajuste da faixa-etária dos 59 anos, o mesmo precedente definiu que para os contratos novos, firmados após 1º de janeiro de 2004, devem incidir as regras da RN/ANS nº 63/2003:
– 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;
– do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e
– da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
As 10 faixas etárias que devem estar previstas contratualmente são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 59 anos ou mais.
Mesmo com este regramento, ainda há divergências quanto ao método de cálculo de um índice razoável a ser aplicado ao beneficiário com 59 anos ou mais, seja em planos individuais/familiares, seja em planos coletivos, pois alguns tribunais:
– consideram válido o reajuste, mas o substituírem por outro pleiteado pelo usuário ou apurado por perícia judicial contábil;
– consideram válido o reajuste e aplicam fórmula matemática de cálculo da variação acumulada entre as faixas etárias.
Como se vê, a apuração do percentual correto não está pacificada pelos nossos tribunais. Todavia, é muito alta a probabilidade do usuário conseguir judicialmente o cancelamento de reajustes elevados, uma vez que basta uma análise superficial do juiz para constatar que, por exemplo, um aumento de 60% numa mensalidade não é razoável e certamente irá trazer graves prejuízos ao usuário.
Ademais, importante frisar que, independentemente da modalidade do contrato ou da época em que ele foi firmado, é vedado ao plano de saúde aplicar reajustes por faixa etária para beneficiários com mais de 60 anos (artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso).
Nos planos de saúde individuais/familiares, contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde Suplementar tem a prerrogativa de estabelecer um índice anual de reajuste aplicável a todos os beneficiários.
A aplicação deste reajuste apenas é permitida no mês de aniversário de contrato (mês em que o contrato foi pactuado) e mediante autorização da ANS.
Nos contratos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, os índices de reajuste são definidos pela operadora a partir de negociação com a empresa ou entidade contratante.
Nestes casos, os percentuais tendem a ser excessivamente elevados e repassados ao consumidor sem qualquer justificativa plausível. Portanto, é um direito não apenas ser comunicado do reajuste, mas também compreender os motivos ensejadores deste acréscimo. Por mais complexos que sejam os cálculos atuariais, a operadora tem o dever de apresentar gráficos, planilhas ou qualquer outro documento que comprove o efetivo aumento dos custos de saúde e na utilização do plano naquele grupo.
Portanto, é essencial que os usuários de planos de saúde individuais/familiares ou coletivos conheçam seus direitos e consultem um advogado de sua confiança para analisar os índices de reajustes aplicados em seu contrato.
Os especialistas em Direito da Saúde da Macena Silva Advogados estão à disposição para esclarecer dúvidas.
Se você cuida dos benefícios de saúde na sua empresa,
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou novas regras
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