O consumidor tem o direito de ingressar com ação judicial contra o plano de saúde quando recebe uma negativa impeditiva do acesso a cuidados essenciais à proteção de sua vida e integridade física.

Muitas vezes, esses procedimentos são negados, pois as operadoras sabem que é muito baixo o percentual de consumidores que busca a tutela do Estado para proteger seus direitos, tornando financeiramente mais vantajoso emitir negativas para inúmeros pacientes e aguardar o retorno da obrigatoriedade de custeio de apenas uma pequena parte dos procedimentos negados.

A ação judicial contra planos de saúde coíbe a ilicitude de negativas de medicamentos off label, procedimentos cirúrgicos, home care, tratamentos e terapias, reajustes abusivos entre outras questões que devem ser analisadas por uma equipe de advogados especializados em Direito à Saúde.

Os motivos apresentados pelos planos de saúde para justificar as negativas são quase sempre genéricos e fundados na suposta taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS. Esse motivo ganhou força após o julgamento de um caso pelo Superior Tribunal de Justiça, que supostamente teria reconhecido a absoluta impossibilidade de planos de saúde cobrirem procedimentos não previstos no Rol da ANS.

Isso, contudo, não é verdade e o paciente não deve desistir de lutar pelo seu tratamento se o plano de saúde apresentar uma negativa como essa. Nessa hipótese, é fundamental que o consumidor consulte um advogado especialista em Direito à Saúde, que irá estudar o caso visando aumentar as chances de obtenção de pronunciamento judicial favorável ao usuário.

Diante desse cenário de ilegalidades, é inegável que o ato ilícito (negativa) cometido pelo plano de saúde acarreta um agravamento no estado de sofrimento do consumidor. Com isso, mediante a análise do caso concreto, poderá ser pleiteada a justa reparação por danos morais.

Importante esclarecer que o consumidor não precisa aguardar até o julgamento final para usufruir do procedimento solicitado. Havendo urgência e elementos que evidenciem o direito do paciente (esses elementos serão apresentados pelo advogado ao juiz), é possível a concessão de tutela de urgência (liminar) para o exercício desse direito desde o início do processo.

Muitos usuários temem sofrer retaliações após ingressar com a ação judicial contra a operadora, mas na prática isso não acontece. Na verdade, com o ajuizamento da demanda, a operadora tende a tratar o consumidor com mais respeito e atenção, pois sabe que seu todos os seus atos estão sendo supervisionados por um advogado e que eventuais abusos e ilegalidades serão imediatamente comunicados ao juiz para a adoção de providências, tais como, bloqueio de ativos financeiros da operadora; imposição de multa diária; e reparação de eventuais danos morais e materiais causados ao usuário.

Para isso é necessário que o processo seja construído de forma assertiva, contando com a expertise de advogados dedicados a essa área de atuação do Direito.

Por tudo isso, se você recebeu negativa do plano de saúde, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde.

Se ainda possui dúvidas, conte com a Macena Silva Advogados, Advocacia Especializada em Direito à Saúde.