Uma operadora de plano de saúde negou o custeio de escetamina para paciente, mesmo sob prescrição, de forma fundamentada, por médico assistente.

A medicação foi prescrita após diagnóstico de bipolaridade, crises de polarizações com episódios de aceleração e episódios depressivos.

Os argumentos utilizados pelo plano de saúde para negativa do subsídio da escetamina foi de que o medicamento:

a) não estava inserido no rol da ANS;

b) é de caráter experimental;

c) foi prescrito para utilização off label (uso fora da bula).

Apesar da justificativa do plano de saúde, será que essa decisão é amparada legalmente? É o que vamos ver a seguir.

O que dizem os especialistas em Direito da Saúde?

Como já dito pelos especialistas em Direito da Saúde da Macena Silva Advogados, ainda que se trate de prescrição de medicamento para utilização fora da bula (que não se confunde com medicamento experimental), não compete à operadora interferir na atuação médica.

Não há dúvidas de que apenas ao médico cabe definir e prescrever o procedimento, a medicação e a terapia adequados ao quadro do paciente.

É muito comum que essas negativas, frequentemente apresentadas pelos planos de saúde, por serem ilícitas, sejam afastadas pela justiça.

Neste sentido, temos como exemplo alguns julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo referentes a negativas de planos de saúde.

Casos julgados pelo TJSP afastando as práticas abusivas das operadoras de saúde

Dois casos notórios em que a justiça decidiu pela concessão integral do medicamento pela operadora de saúde são:

• Ação declaratória que anula cláusula contratual cumulada em que se obrigou fazer sentença de procedência parcial para o uso off label do medicamento escetamina injetável, registrado na ANVISA. O diagnóstico foi de transtorno de bipolaridade e o tratamento foi indicado por possuir a técnica mais atualizada.

Nesse caso, o uso off label é cabível pois existe evidência científica da eficácia do tratamento. Portanto, a escolha cabe tão-somente ao médico responsável, não sendo legal à Agência reguladora (ANS) limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento.A decisão se deu em defesa da requerente, pelo reconhecimento da defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina, obrigando a ré a fornecer integralmente o tratamento, conforme prescrição médica.

• Ação de obrigação de fazer cumprir a indenização por danos morais. No caso em questão, a operadora se negou a custear o medicamento Ustequinumabe “Stelara” 90mg. A autora da ação é portadora de “Doença de Crohn Grave” (CID10 K50.1). na decisão, foram aplicadas as Súmulas 95 e 102 do Código de Defesa do Consumidor e das para que o medicamento, que tem registro perante a Anvisa, fosse utilizado de forma off label, tendo em vista que a decisão de prescrevê-lo cabei ao médico.

O pagamento da indenização referente à caracterização do dano moral foi calculado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Esses são apenas dois exemplos em que o Tribunal de Justiça de São Paulo, ao aplicar as normativas pertinentes ao Direito da Saúde no caso concreto, reconheceu o direito do paciente. Assim, através de uma consultoria especializada, será possível dirimir as condutas abusivas dos planos de saúde e acessar seus direitos de forma efetiva.

Vale registrar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento realizado em 08 de junho de 2022, entendeu que o rol de procedimento e eventos da ANS é, em regra, taxativo.

Na referida decisão do STJ, restou registrada a possibilidade de exceção a taxatividade, o que torna possível, após a análise específica de cada caso, a viabilização de tratamento ainda que fora do rol da ANS.

Em caso de dúvida nos procedimentos adotados por sua operadora, procure um advogado especialista em Direito da Saúde!

Saiba mais sobre as negativas das operadoras de planos de saúde

https://macenasilva.com.br/servicos/negativa-de-plano-de-saude/)

Macena Silva Advogados Especializada em Direito da Saúde