Uma paciente, diagnosticada com nódulo pulmonar esquerdo, após ter recebido negativa de liberação do exame pet scan por parte do seu plano de saúde, obteve o reconhecimento do seu direito ao tratamento pelo TJSP.

A operadora de plano de saúde alegou que o exame prescrito não tem cobertura obrigatória.

Ocorre que o exame pretendido faz parte do tratamento de saúde da paciente, motivo pelo qual a negativa fere a boa-fé objetiva do contrato tabulado entre as partes.

Além disso, é inegável que criar obstáculos ao tratamento prescrito pelo médico assistente, em realidade, coloca em risco a “essência” (objeto) do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde e a vida do contratante.

Por tudo isso, restou confirmado o direito da paciente.

Acompanhe partes da decisão:

A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS.

Em conformidade com a Súmula n. 102 do TJSP: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS e pela Súmula n. 96 que: havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.