Usualmente, as seguradoras e operadoras de planos de saúde vem negando o acesso dos pacientes, consumidores, aos avanços da medicina. No caso do exame genético (sequenciamento completo do exoma), a ilegalidade cometida por inúmeros planos de saúde se repete. Ocorre que, através de reiteradas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo, não restam dúvidas de que o plano de saúde deve custear sequenciamento completo do exoma.

Do lado das operadoras de planos de saúde, a justificativa para oferecer a negativa é a falta de indicação do sequenciamento genético no rol de procedimento da ANS. Contudo, a referida negativa não se sustenta, já que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, indica o mínimo a que tem direito os consumidores e não o máximo.

De mais a mais, é inegável que as operadoras de planos de saúde sabem que a negativa é abusiva. Todavia, preferem conviver com a ilegalidade.

Diante disso, ao consumidor resta “bater as portas do poder judiciário” para afastar eventual ilegalidade ofertada pelo plano de saúde.

Nesse sentido, uma decisão proferida pelo Poder Judiciário de São Paulo que confirmou a existência do direito de um consumidor, conforme segue:

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA,determinando que a requerida autorize o exame de sequenciamento exoma, devendo cumprir o ora determinado em 48 horas do recebimento do ofício.

O descumprimento da medida de urgência ora concedida implicará em incidência de multa diária de R$200,00, até o limite de R$130.000,00.

E ainda:

Dessa forma, considerando a gravidade da doença que afeta a parte, mostra-se necessário o fornecimento do exame à consumidora, que não pode ser penalizada em razão de argumentos meramente burocráticos.

Considerada a primazia do direito à saúde e em observância ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, deve ser autorizada a cobertura do tratamento, devendo o plano de saúde requerido custear o tratamento da requerente, mostrando-se abusiva a cláusula que afasta a cobertura.

Em suma, a cobertura é devida e não há meios para seu afastamento no caso.

Por tudo isso, é indubitável que o plano de saúde deve custear sequenciamento completo do exoma.

Não é demais destacar que o sequenciamento do exoma possibilita analisar eventuais alterações de ordem genética, viabilizando um diagnóstico e um tratamento mais adequado.

No caso concreto, diante da análise dos fatos, necessário que se verifique a viabilidade de eventual pleito de indenização pelo dano moral. (dano in re ipsa)

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.