Um paciente acometido com neoplasia maligna no timo recebeu uma negativa abusiva do seu plano de saúde. O autor precisava do medicamento Xeloda, conforme devidamente prescrito pelo seu médico.

A operadora de plano de saúde negou o fornecimento do tratamento sob a alegação de uso off label.

Entretanto, por não competir ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, inegável a ilicitude da negativa ofertada, motivo pelo qual o ato ilícito não pôde subsistir.

Trecho da decisão:

Notadamente no que tange à utilização off label dos medicamentos indicados pelo profissional competente, a apelante quer fazer valer a negativa de cobertura sob o argumento de que a bula do fármaco revela a sua utilidade para outro câncer, diverso daquele com que fora acometido o apelado. Alega, nessa esteira, que a utilização pretendida dar-se-ia à revelia da ANVISA, o que legitimaria a ausência de custeio.

Sem razão, contudo.

Os fármacos, conforme se depreende do site da própria ANVISA, encontram-se devidamente aprovados, desde longa data (1996 o GEMZAR e 1998 o XELODA). No que tange à indicação médica de utilização dos medicamentos para fins estranhos daqueles previstos na bula, não há qualquer ilicitude a ser declarada.

Conforme se depreende do sítio eletrônico da referida Agência Reguladora, o uso off label de um medicamento é feito por conta e risco do médico que o prescreve, e pode eventualmente vir a caracterizar um erro médico, mas em grande parte das vezes trata-se de uso essencialmente correto, apenas ainda não aprovado. Há casos mesmo em que esta indicação nunca será aprovada por uma agência reguladora, como em doenças raras cujo tratamento medicamentoso só é respaldado por séries de casos. Tais indicações possivelmente nunca constarão da bula do medicamento porque jamais serão estudadas por ensaios clínicos.

Ademais, evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica. Por isso, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos.

Em suma, é realmente abusiva a recusa realizada pela apelante, de sorte que deverá arcar com todas as despesas relativas ao tratamento quimioterápico com utilização dos medicamentos prescritos ao apelado.

Diante da negativa ilegal do plano de saúde, é fundamental que o consumidor entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde a fim de analisar a possibilidade de providências judiciais ou extrajudiciais contra a posição da operadora.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.