Nos termos da recente decisão, consignada pela terceira câmara do TJSP, o medicamento valganciclovir, de uso domiciliar, deve ser fornecido pelo plano de saúde.

Com base na alegação de inexistência da medicação no rol da ANS, foi ofertada a negativa a paciente.

Como cediço, havendo prescrição médica, indicando o uso de medicamento para o tratamento de doença coberta pelo contrato, não é admissível a negativa baseada na ausência de menção do medicamento no rol da ANS.

Acompanhe trecho do julgado:

O caso concreto encontra-se albergado pelo entendimento consubstanciado na referida Súmula, já que a justificativa a que se reporta a recorrente em suas razões de apelo é precisamente a falta de previsão no rol de coberturas da ANS, tese cuja rejeição é consolidada na jurisprudência do Tribunal.

A inexistência de previsão expressa no rol da ANS (art. 10, §4º da Lei nº 9.656/98) não é justificativa aceitável para a negativa de cobertura de tratamento médico.

Conforme dispõe o do art. 10 § 4º da Lei dos Planos de Saúde, a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde.

Como cediço, o regramento da amplitude das coberturas é realizado com a edição de resoluções emitidas pela agência reguladora. No entanto, o fato de não constar o procedimento do rol da ANS não isenta, por si, a seguradora da obrigação de custear o tratamento.

Isso porque a listagem de procedimentos constitui referência básica às operadoras de plano de saúde, e não enumeração taxativa de tratamentos incluídos no regime securitário, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos tratamentos.

Ademais, as normas editadas por ato infralegal não podem se sobrepor às disposições da Lei n. 9.656/98 e às do Código de Defesa do Consumidor. …

A exclusão de cobertura de procedimento, material ou medicamento comprovadamente essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente vulnera a finalidade básica do contrato, que é de assistência à saúde.

Posto isso, caso tenha recebido uma negativa abusiva do seu plano de saúde, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de uma ação contra o plano de saúde.

Macena Silva Advogados, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.