O Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu o direito de uma segurada a obter o custeio pelo plano de saúde para o tratamento necessário para cura de sua doença, enxaqueca crônica.

A paciente obteve prescrição médica para o uso de toxina butolínica. Todavia, o tratamento prescrito foi negado pelo plano de saúde.

A negativa da operadora de plano de saúde foi motivada com a alegação de exclusão contratual, já que o tratamento solicitado não consta do rol da ANS.

A decisão judicial, como era de se esperar, reconheceu a ilegalidade cometida pelo plano de saúde.

 Nesse sentido, acompanhe trecho da decisão: 

No caso em exame, a apelada é segurada da apelante, por conseguinte, cabe ao plano de saúde proporcionar o necessário para que a paciente busque cura, e não apresentar óbices que cerceiam a terapêutica indicada à enferma.

O rol da ANS é exemplificativo e não numerus clausus, além do que, a celeridade médico-científica é mais célere e se sobressai à burocracia de agência reguladora do setor, portanto, a recorrida não pode ficar à mercê da lentidão administrativa.

A Súmula 102 deste E. Tribunal assim dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Questões outras sobre mutualismo ou aspecto consumerista são insuficientes para dar supedâneo à recusa de cobertura, pois quem se predispôs a cuidar de vidas deve colocar à disposição do segurado o que a recomendação médica apontara.

Não é demais lembrar que o ROL da ANS é o mínimo que deve ser oferecido aos pacientes pelos planos de saúde!

Diante da negativa ilegal do plano de saúde, é fundamental que o consumidor entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde a fim de analisar a possibilidade de providências judiciais ou extrajudiciais contra a posição da operadora.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.