Em mais uma recente e acertada decisão, o TJSP reconheceu o direito de uma paciente a cirurgia fora do rol da ANS.

Como já dito, o rol da ANS é uma mera lista administrativa que representa o mínimo a ser fornecido pelo plano de saúde!

No mesmo sentido, já decidiu o STJ REsp nº 1.721.705 SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 28/08/2018.

Trecho da decisão:

Segundo consta, a apelada passou por consulta oftalmológica em 10/08/2017, ocasião em que lhe fora recomendada submissão a procedimento cirúrgico de fixação iriana de lente intraocular.

Contudo, a apelante se recusou a cobrir o procedimento, sob o argumento de que está excluído da cobertura contratual por não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Daí a propositura da presente demanda.

Cabe ressaltar, desde logo, que os contratos de plano de saúde se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme o disposto nas súmulas de nº 100 do TJSP e 608 do Superior Tribunal de Justiça.

De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), caracterizando-se como abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV).

Portanto, a apelante pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas pelo contrato, mas não o tipo de procedimento a ser utilizado para a respectiva cura.

Vale dizer, o contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a escolha do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado

A necessidade do procedimento cirúrgico requerido está comprovada pelo relatório médico de fls. 30. No documento, consta que a cirurgia refrativa é contraindicada à paciente, pois excede aos limites de segurança estabelecidos pela técnica cirúrgica, de sorte que o procedimento mais adequado ao caso é o de fixação iriana de lente intraocular.

Nesse diapasão, não pode prevalecer eventual cláusula genérica de exclusão de procedimentos por ausência de regulamentação pela ANS, considerando-se abusiva a recusa por parte da apelante.

Ora, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo-se apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde, mesmo porque a atualização da legislação não é capaz de acompanhar a rápida evolução da ciência médica e a criação de novos tratamentos.

Portanto, ainda que a negativa de cobertura esteja prevista no contrato celebrado entre as partes, tal cláusula é considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição ora imposta.

Os princípios do pacta sunt servanda e da autonomia da vontade sofreram verdadeira mitigação com o advento do Código de Defesa do Consumidor e do atual Código Civil, uma vez que esse estabelece como princípios regulamentadores da atuação contratual a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

Assim, as cláusulas inseridas nos contratos devem ser sempre analisadas sob a ótica dos princípios supracitados, de maneira que, atualmente, a “lei” gerada entre as partes pelas disposições contratuais pode ser alterada ou declarada nula sempre que exceder aos limites impostos pela boa-fé e pelas normas protetivas do consumidor

No tocante ao argumento de quebra do equilíbrio econômicofinanceiro do contrato, colocado de forma genérica pela apelante, não se coaduna com os ditames constitucionais, nos termos do artigo 170, inciso V, da Constituição Federal, tendo em vista que a ordem econômica deve ser exercida com observância ao princípio de defesa do consumidor, sendo este um dos limites à livre iniciativa conferida.

Logo, mostra-se realmente abusiva a recusa realizada pela apelante, de maneira que deve ser mantida a sua condenação na obrigação de autorizar a realização do tratamento fisioterápico recomendado à apelada.

Diante de uma negativa ilegal do plano de saúde, é fundamental que o consumidor entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde a fim de analisar a possibilidade de providências judiciais ou extrajudiciais contra a posição da operadora.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.