O TJSP, em recente decisão, confirmando a sentença de primeira instância, condenou um plano de saúde a custear o tratamento prescrito pelo médico, no caso, cirurgia de transplante de córnea com intralase para paciente acometido com Ceratocone.

A ré confirmou a legalidade da negativa, pois, de acordo com a peça de defesa, trata-se de situação de exclusão contratual.

Contudo, por não existir exclusão para cobertura da doença no contrato, não há que subsistir a negativa do tratamento prescrito.

Por isso, a ré agiu de forma ilegal.

Abaixo, trecho da decisão:

A abusividade, na espécie, consistiu exatamente em impedir que a parte apelada tivesse acesso ao tratamento mais moderno disponível no momento, em razão de cláusula limitativa.

Nesse sentido, certo é que a apelante pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca da respectiva cura, ou no mínimo o bem estar do paciente durante o tratamento.

O contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.

Ressalte-se que a realização do tratamento através do procedimento de Transplante de Córnea com intralase foi prescrito de forma expressa e fundamentada pelo médico especialista que acompanha o apelado (fls. 20/21) e tratava-se de procedimento necessário para resguardar a integridade física e psicológica do paciente, ante o risco irreversível de perda de visão.

Desse modo, ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado em item de exclusão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição ora imposta, sendo também irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias das Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.

Diante da negativa do plano de saúde, é fundamental que o consumidor entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde a fim de analisar a possibilidade de providências judiciais ou extrajudiciais contra a posição da operadora.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva do seu plano de saúde, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.