Diante de abusiva negativa fornecida pelo plano de saúde, um consumidor teve reconhecido seu direito pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.

De acordo com TJSP, o mero fato do procedimento prescrito pelo médico não constar do rol de procedimentos da agência nacional de saúde, por si só, não justifica a negativa.

Acompanhe, trecho da decisão:

 Segundo se infere, o autor é portadora de “lomabalgia de forte intensidade” e, diante do insucesso dos tratamentos convencionais, foi lhe indicada a realização da cirurgia denominada “rizotomia percutânea por segmento”, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde, ensejando o ajuizamento da presente ação.

Com efeito, o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, objeto da lide, traz uma relação de consumo e é um típico contrato de adesão, pois as cláusulas são pré-definidas pela contratada, cabendo ao contratado apenas aderir às regras impostas como condição à concretização do negócio.

Em que pesem os argumentos da recorrente, a exclusão de cobertura para a realização do procedimento cirúrgico em questão, prescrito por médico, sob a singela alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde, sendo uma vez que a lista é meramente exemplificativa e não tem como esgotar todos os tratamentos e procedimentos disponíveis na medicina.

Ademais, restou incontroverso que há cobertura para a doença que acometeu o autor, motivo pelo qual devem lhe ser garantidos todos os procedimentos necessários para a efetividade do seu tratamento, nos termos da Sumula 96, editada por este Egrégio Tribunal de Justiça: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Nesses termos, se o contrato não restringe a cobertura da doença do autor, sua interpretação deverá ser a mais favorável ao consumidor, de acordo com o que estabelece o artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.