Os planos de saúde são obrigados a pagar o valor integral do tratamento e das internações de seus associados.

A decisão, tomada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) e tornada pública ontem, abre precedentes no sentido de orientar as instâncias inferiores da Justiça nos processos envolvendo contratos anteriores a 1999 – quando entrou em vigor a lei 9.656 , que fixou os direitos dos usuários. Ainda estão sujeitos às regras antigas, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 11,7 milhões de planos, entre individuais e coletivos.

A maioria dos 40,3 milhões de planos do país é abarcada pela nova legislação, que não permite fixação de limite do valor do tratamento nem dos dias de internação e veda a exclusão de doenças, como acontecia no passado. Nos contratos que vigoravam antes da lei, o serviço prestado obedece ao que foi firmado no documento.

O entendimento do tribunal, sacramentado pela Quarta Turma do STJ – numa ação movida por familiares de um usuário de São Paulo contra a seguradora Notre Dame, por um caso ocorrido em 1996 -, é que a limitação do valor é uma cláusula abusiva, com prejuízo para a recuperação do paciente.

Essa decisão reforça uma súmula do STJ (a 302), que proíbe a fixação de limites para o período de internação.

Para o relator do processo, ministro Aldir Passarinho Junior, não faz sentido determinar contratualmente o prazo de recuperação do paciente, assim como restringir o custo do tratamento. Segundo ele, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio esvaziase o propósito do contrato, que é assegurar os meios para a cura do paciente.

Em seu voto, o relator indagou como seria a situação de um segurado que é internado sem saber o que tem e, após alguns dias dentro do hospital, é informado que seu crédito acabou e terá de abandonar o tratamento.

Limite do plano era, a valor de hoje, de R$ 45,8 mil Segundo Passarinho, a fórmula de teto de valor adotada pela seguradora é uma tentativa de contornar a proibição do limite temporal imposto pela súmula.

Ao tomar a decisão, o STJ modificou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, favorável à Notre Dame, e determinou que o pagamento seja integralmente realizado pela seguradora. No processo, familiares de Alberto de Souza Meirelles cobravam uma dívida da empresa, que havia se recusado a custear a despesa excedente ao valor de 2.895 Ufesps (Unidade Fiscal do Estado de São Paulo) prevista em contrato. Para 2009, a Ufesp foi fixada em R$ 15,85. Portanto, o limite imposto pelo plano de saúde seria hoje equivalente a R$ 45.885,75.

Com isso, a família herdou uma dívida com o Hospital Samaritano (SP), onde Alberto Meirelles ficou internado durante quase 30 dias, em 1996.

A ANS informou que não comentaria a decisão da Justiça.

O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida, admitiu que a decisão é importante porque garante igualdade de tratamento aos usuários de planos antigos que entrarem na Justiça. Segundo Almeida, para evitar anos de espera pelo desfecho de uma briga judicial, os usuários devem fazer uma adaptação dos planos antigos para a nova legislação. Isso, no entanto, custa caro.

“O melhor conselho é adequar o contrato”, afirmou Almeida.

Fonte: OAB/RJ

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