As operadoras de planos de saúde costumam negar o fornecimento de inúmeros medicamentos, sobretudo os de alto custo. As alegações para justificar as negativas comumente se amparam no fato do fármaco negado não constar do rol da ANS, medicamento indicado para utilização fora da bula, medicamento de uso domiciliar etc.
O advogado Fábio Macena, especialista em direito médico e da saúde, explica que a escolha pelo tratamento mais indicado ao paciente não compete ao plano de saúde, mas sim ao médico assistente.
É certo que as operadoras sabem da ilicitude dessas negativas, principalmente porque são inúmeras as decisões judiciais que dia a dia afastam as referidas condutas e determinam que as operadoras cumpram com a obrigação de fornecer ou custear o fármaco negado.
Alguns julgados do TJSP:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de fornecimento do medicamento denominado “Erfandel 4mg”, de uso contínuo, a paciente portador de neoplasia de bexiga, que já submetido a tratamento quimioterápico, apresentando progressão da doença com metástase para pulmão e ossos, sob as alegações de que a liberdade de prescrição médica não pode ser um poder atribuído ao profissional sem qualquer limitação ou responsabilidade; que se cuida de tratamento experimental, havendo expressa cláusula contratual de exclusão; que está obrigada a custear despesas de riscos que se encontram contratualmente cobertos, como exige o Código Civil; não inclusão o procedimento nas diretrizes de utilização e no rol da ANS; que os artigos 10, § 4o e 12, da Lei 9656/98 dispõem quais as exigências neles estabelecidos e definidos pela citada agência e que os Enunciados 21 e 27, do CNJ recomendam seja considerado citado rol – Abusividade que deve ser reconhecida, mantendo-se a condenação da requerida ao custeio integral do tratamento.
“PLANO DE SAÚDE. Tutela de urgência. Decisão que impõe à operadora de saúde, inaudita altera parte, a obrigação de custear tratamento quimioterápico com a droga “ERDAFITINIB”. Manutenção. Insurgência da operadora de saúde viola entendimento sumulado deste Tribunal. Rol da ANS exemplificativo, conforme firmado em recentes precedentes da 3a Turma do STJ. Droga dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médica oncologista que assiste o autor. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas no 95 e 102 desta Corte. Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo STJ em sede de julgamento Repetitivo.
Em caso de negativa de fornecimento de medicamento ou tratamento pela operadora de plano de saúde, busque o apoio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.
Macena Silva Advogados
Especializada em Direito da Saúde
