A negativa de tratamento – terapia pediasuit, ofertada pelo plano de saúde, por ausência de registro deste no rol da ANS, porquanto abusiva, restou afastada pelo TJSP.

Trecho da decisão:

Por primeiro, como pacificado pelo STJ a partir da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Incontroverso o fato que a parte requerida praticou conduta abusiva ao negar tratamento de terapia Pediasuit solicitado por especialista, à paciente portador de paralisia cerebral, pois compete ao médico credenciado e não ao plano de saúde a decisão sobre o melhor tratamento ao paciente. Situação diversa, caracterizaria desvantagem à parte contrária e feriria de forma direta o princípio da vulnerabilidade, nos termos do art. 10, III, da Lei 9.656/98.

Além do mais, o caput do art. 4º da Lei nº 8.078/90 sistematiza sobre o atendimento de respeito, dignidade, saúde e segurança no tocante a melhoria da qualidade de vida nas relações de consumo e, negar cobertura a procedimentos que sejam contrários a esses direitos básicos elencados, influi diretamente na contrariedade à lei.

Assim, tal conduta apresenta-se em desencontro com o entendimento jurisprudencial já pacificado pela Súmula 120 do E. TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”, não cabendo o retorno dos autos à instância de origem para a realização de prova pericial.

Ademais, ao que concerne a listagem do rol da ANS, tem-se que:

” Registra-se, ainda, que o rol indica os procedimentos médicos que deverão ser utilizados como referência de cobertura pelas operadoras. O que não significa dizer que não necessita a operadora, para conhecimento do segurado, especificar os tratamentos não cobertos no contrato celebrado. No mais, as doenças que acometem o autor são cobertas pelo plano, sendo que, como ressaltado pelo Ministério Público, a negativa de cobertura e tratamentos para o combate ou amenização de seus sintomas constitui conduta abusiva em face do usuário. De rigor, assim, a cobertura do procedimento.”

Desta forma, incontestável a nulidade da cláusula 11.1.1 do contrato e, por consequência a cobertura, por parte da recorrente, ao tratamento PEDIASUIT a ser realizado em clínica credenciada e solicitado pelo médico especialista.

Em caso de negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.