Paciente portador de disfunção erétil arteriogênica, além de curvatura peniana biplanar, ventral e esquerda recebeu negativa de fornecimento de prótese peniana inflável de três volumes da sua operadora de plano de saúde.
No relatório médico do paciente restou consignado que ele é portador de quadro de disfunção erétil severa, refratária a tratamento medicamentoso. O paciente já fez uso de injeção intra-cavernosa anteriormente, porém não se adaptou ao método e apresenta dor significativa após injeção, impossibilitando intercurso sexual. O paciente igualmente é portador de Doença de Peyronie, caracterizada patologia peniana com fibrose significativa de corpo cavernoso, levando a deformidade do pênis e, consequentemente, instabilidade do eixo axial do pênis (perda de rigidez peniana à ereção), sendo que o tratamento mais apropriado seria o implante de prótese peniana associado a correção cirúrgica da deformidade. Para tanto, indicou a prótese peniana inflável de 3 volumes, pois permite recuperação da função erétil, possibilitando retomada da atividade sexual, melhora da deformidade e curvatura peniana. Acrescentou, ainda, que os outros modelos de implante peniano semirrígidos geram riscos em efeitos colaterais importantes.
O plano de saúde justificou a negativa de fornecimento da prótese inflável com base na ausência de cobertura contratual e pelo fato da indicação não constar no rol da ANS, situação que tornaria lícita a negativa.
Entretanto, segundo o especialista em direito médico e da saúde, advogado Fábio Macena, a indicação do médico do paciente deve prevalecer sobre o rol da ANS, uma vez que, entre outros motivos, o profissional analisa as especificidades do caso.
Portanto, não cabe ao plano de saúde contestar a necessidade do tratamento proposto pelo médico.
Assim, diante do quadro do paciente, havendo indicação médica para realização de tratamento, a negativa do plano se mostra indevida.
Diante disto, o plano de saúde deve cobrir as despesas com o tratamento de paciente acometido com disfunção erétil e que possua relatório médico fundamentado para o tratamento necessário ao restabelecimento da sua saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura.
As decisões do TJSP costumam seguir este entendimento.
Apelação – plano de saúde obrigação de fazer sentença procedente autor portador de disfunção erétil arteriogênica, além de curvatura peniana biplanar, ventral e esquerda indicação de cirurgia para implante de prótese peniana inflável titan negativa fundamentada na ausência de cobertura contratual e ausência de previsão no rol da ans súmula 102 deste tribunal indicação médica cobertura obrigatória. Precedentes desta corte – inteligência do art. 35-f da lei 9.656/98
Em caso de negativa de fornecimento de prótese peniana ou equivalente para seu tratamento, busque o apoio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde.
Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.
Macena Silva Advogados
Especializada em Direito da Saúde
