Em recente julgamento de cognição sumária, o TJSP – 2ª Câmara de Direito Privado, decidiu afastar o ato de negativa do plano de saúde, ou seja, decidiu que a negativa oferecida pela Unimed é abusiva na medida em que ela não se sustenta com base na alegação de ausência do medicamento no rol da ANS.

Trecho da decisão:

O que me cumpre analisar, por ora, é a indicação do tratamento para o caso da agravada. E isso está suficientemente demonstrado nos autos, conforme relatório médico (fls. 61/62 dos autos de origem) não podendo a seguradora escolher o melhor tratamento, pois, sendo ele julgado necessário pelo médico, deve ser coberto, independentemente de estar previsto ou não no contrato.

Entendo, ainda, que a exclusão de cobertura para o fornecimento de medicamentos prescritos, para não ser taxada de abusiva, deve ser interpretada como inaplicável àquelas situações em que a droga indicada seja, em si, um tratamento coberto, como é o caso dos autos.

Nesse sentido, “o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua” (STJ – Resp n° 735.168-RJ – DJU 26.03.2008), isto é, as restrições em seguros de saúde não podem inviabilizar ou tornar inócuo o atendimento básico que se contrata, privando a avença da sua eficácia primordial, que é assegurar a continuidade da vida e da saúde.

Ademais, a urgência para o fornecimento do medicamento prescrito à autora é patente, acometida de esclerose múltipla, doença grave autoimune e degenerativa do sistema nervoso, sendo certo que a falta do medicamento, fatalmente, causará o agravamento da doença, podendo levar a paciente à total paralisia dos membros e a lesões neurológicas irreversíveis.

E, conforme relatório médico a paciente não apresenta resposta terapêutica a outros fármacos já tentados (…) e apresenta contra indicação ao Fingulinade por ser alérgica a corantes e, tal medicação, tem dois corantes em sua apresentação (…) Dada piora clínica e radiológica da mesma, optamos por migrar para Natalizunab (Tysabri), porém, a paciente apresentou positivação do vírus JCV, o que contraindica o uso de tal medicação. A ressonância magnética de neuro eixo mostra piora da carga lesional encefálica e em medula dorsal, e a paciente tem evoluído com piora clínica, com surtos de repetição. (…) Saliento que a não aplicação desta medicação incorre em risco de importante piora da função neurológica, da apresentação clínica e radiológica e até mesmo morte da paciente por complicações secundárias da Esclerose Múltipla.

Noutra quadra, noto que a negativa da seguradora se deu sob a alegação de que o medicamento não consta do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, o que, tampouco, é de se acolher, posto que o avanço científico é sempre muito mais dinâmico do que o Direito. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida. É exatamente o caso dos autos: se há cobertura para a doença, não há razão para excluir-se os medicamentos prescritos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são indispensáveis.

Em caso de negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.