Diante de negativa de fornecimento de tratamento em regime de home care, uma consumidora propôs ação contra plano de saúde para afastar a notória ilegalidade cometida pela empresa prestadora de serviços de saúde.

Não poderia ser diferente a decisão do TJSP, já que o tratamento pleiteado pela consumidora foi devidamente prescrito por médico, motivo pelo qual não cabe ao plano de saúde questionar o referido tratamento.

Abaixo, trecho da decisão:

O atendimento domiciliar “home care” outra coisa não é, senão o próprio tratamento dada a autora se permanecesse internada em hospital, com vantagens tanto para a paciente, diante do menor risco de infecções, quanto para o plano de saúde, por ser procedimento menos custoso que a internação hospitalar.

A pretendida exclusão do custeio do “home care”, somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e o atendimento proposto, o que não é o caso dos autos. Há, na verdade, expresso requerimento médico demonstrando a necessidade e o cabimento do procedimento no caso da requerente

Ainda mais, ressalte-se que, consagrando tal entendimento, este Tribunal de Justiça editou as Súmulas n°. 90 e 96, estas dispondo:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Dessa forma, é evidente que a negativa genérica de cobertura contratual viola as súmulas supracitadas.

Sem dúvidas, correta a decisão.

Ademais, qualquer entendimento diverso criaria uma efetiva situação de contradição:

Não seria plausível cobrir a doença, mas não o tratamento!

Por isso, caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.