Decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, como outras apontadas pela Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, confirmou que o plano de saúde deve custear exame sequenciamento exoma

De acordo com a decisão, a operadora de plano de saúde ofereceu a negativa alegando que inexiste obrigatoriedade de fornecimento do exame genético do sequenciamento do exoma.

Além disso, justificou o plano de saúde que o sequenciamento do exoma não constava do Rol da ANS.

Contudo, a decisão de segunda instância confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida pelo juízo singular, conforme segue:

Na espécie, de acordo com a prova pré-constituída, ao que tudo indica, a situação se compatibiliza com o disposto na Súmula n. 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça, a qual dispõe que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Posto isso, resta claro que a Súmula 102 do TJSP é basilar para resolução da presente questão.

A propósito:

PLANO DE SAÚDE TUTELA PROVISÓRIA COBERTURA DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA Alegada falta de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e exclusão contratual que não exime a cobertura Relatório médico atestando a necessidade do exame para conhecer e tratar a causa do problema que goza de cobertura contratual Incidência da Súmula nº 102 desta E. Corte Espera no julgamento para entrega de direito evidenciado que poderá retardar um diagnóstico conclusivo e controle da doença Necessidade de conferir eficácia ao contrato de saúde que visa o restabelecimento da paciente Presença dos requisitos autorizadores à concessão da medida antecipatória Recurso a que se nega provimento.

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Insurgência contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência e determinou que a requerida, ora agravante, autorize a realização do exame indicado à autora (Câmera Endoscópica Digestiva), arcando com as despesas dele decorrente, sob pena de responder por multa diária, no caso de descumprimento, no valor de R$1.000,00 (um mil reais). Negativa de cobertura sob a alegação de que o procedimento em questão, além de não estar previsto em contrato, não consta no rol da ANS. Abusividade. Súmula nº 102 deste E. Tribunal de Justiça. Manutenção.

Não é lícito que as operadoras de planos de saúde, com base em fins meramente financeiros, se prestem a tamanho desserviço aos consumidores. O exame de sequenciamento genético é um instrumento utilizado pelos médicos para promover um tratamento mais adequado, uma vez que permite o diagnóstico mais preciso de doenças genéticas.

A Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, defende a tese que o Plano de Saúde Deve Custear Exame Sequenciamento do Exoma, sempre que houver a prescrição e o relatório médico indicando a necessidade do exame genético, independente do sequenciamento do exoma constar do Rol da ANS.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.