Um sem número de negativas abusivas são oferecidas diariamente aos consumidores dos planos de saúde. Normalmente, os exames mais modernos, que viabilizam tratamentos mais adequados, representam a maior parte dos que são negados pelas operadoras de planos de saúde.

Para o consumidor que necessita do exame foundation one, melhor sorte não lhe assiste, uma vez que a negativa para este tipo de exame é justificada pelas operadoras de planos de saúde pela ausência deste no Rol de procedimentos da ANS. Todavia, havendo prescrição médica, diante do que menciona as súmulas 96 e 102 do TJSP, não restam dúvidas de que o plano de saúde deve custear exame foundation one.

Abaixo as súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Vale destacar que o Rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, servindo como lista do mínimo a que tem direito o paciente e não o máximo como praticam as operadoras de planos de saúde.

Nesse sentido, recente julgado do TJSP:

Plano de saúde. Paciente portador de câncer. Negativa de cobertura do exame “Foundation One Heme” sob alegação de que não integra o rol da ANS. Abusividade. Médico assistente que acompanha a paciente é quem define o procedimento a ser realizado. Incidência dos verbetes números 95 e 102 das Súmulas deste Tribunal de Justiça.

Assim sendo, sempre que o tratamento mais adequado for indicado pelo médico, é direito do paciente ter acesso ao que prescrito pelo profissional, não cabendo a operadora de plano de saúde a decisão sobre outro tipo de tratamento.

Por tudo isso, é importante que se reforce que o plano de saúde deve custear o exame foundation one.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.