Diante da negativa abusiva no fornecimento de uma órtese pelo plano de saúde, uma consumidora, mãe de um bebê com menos de um ano de vida, propôs uma ação judicial para obrigar a operadora de plano de saúde a custear o tratamento prescrito pelo médico ao seu filho.

A criança foi diagnosticada com encafocefalia assimétrica, motivo pelo qual necessitava da órtese craniana para efetivação do melhor tratamento. Todavia, diante da alegação de exclusão contratual, o plano de saúde negou o tratamento. Contudo, a ilegalidade restou afastada pelo correto julgamento do TJSP.

Nesse sentido, trecho da decisão:

Nesses termos, se o contrato não restringe expressamente a cobertura da doença do autor (encafocefalia assimétrica), nem tampouco o tratamento de que necessita, sua interpretação deverá ser a mais favorável ao consumidor, de acordo com o que estabelece o artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, no sentido de cobrir todos os procedimentos indicados ao tratamento da doença e os materiais a eles inerentes, tal como a órtese prescrita pelo médico, posto que é essencial ao sucesso do procedimento.

É importante mencionar, que o pedido de autorização de custeio foi instruído com relatório do médico especialista, justificando minuciosamente a necessidade de o autor se submeter ao tratamento ainda no primeiro ano de vida, senão vejamos: “(…)condição médica que consiste em assimetria craniana que, quando não corrigida, está relacionada ao desenvolvimento de problemas de oclusão dentária, perda de campo visual e maior dificuldade no aprendizado escolar (…)

Como se pode concluir pelo relatório, a doença que acomete o autor, se não tratada a tempo, implicará não só em consequências estéticas, mas também funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face.

Por fim, cabe mencionar, que diante da ausência de instituição credenciada habilitada à realização do procedimento em questão, deve a ré arcar com as despesas do autor na clínica particular indicada, tal como constou da sentença, ora apelada, que fica mantida em sua integralidade.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.