O TJSP, em recente julgamento, confirmou que é dever da operadora de plano de saúde custear o medicamento nivolumab para paciente com câncer. O Autor foi diagnosticado com neoplasia irressecável do pulmão, motivo pelo qual a prescrição trazia a indicação para tratamento com medicamento Nivolumab.
A operadora de plano de saúde apresentou defesa alegando a licitude da negativa, já que não estaria obrigada a cobrir o tratamento pretendido, pois seria este de caráter experimental. Contudo, diante da existência de expressa prescrição médica, a negativa apresentada foi considerada ilegal.
Nesse sentido, trecho da decisão:
Ao que consta, o requerente era portador de CID C-34 – Neoplasia Irressecável de Pulmão, sendo-lhe indicada quimioterapia através do medicamento Nivolumab 210mg.
Diante da negativa da operadora de plano de saúde, ora ré, postulou o autor a concessão de tutela cominatória e indenização por dano moral. Concedida a tutela antecipada, no curso do processo noticiou-se o falecimento do autor.
Evidente o descumprimento do contrato pela ré.
Esta Câmara há muito vem decidindo que “a limitação imposta, ao menos da forma como a pretende interpretar a recorrente, revela-se prima facie abusiva, afrontosa aos princípios que regem o sistema de proteção do consumidor. Excluir determinado tipo de intervenção, quando prescrita como meio adequado e indispensável à manutenção ou recuperação da higidez física do assistido, acaba por negar o próprio objetivo do contrato. Revela iniquidade (art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor) a circunstância de o contrato prever cobertura geral para o mal que acometeu a usuária e impor, por outro lado, restrição de internação e tratamento necessários à sua completa debelação”
Especificamente em relação ao medicamento indicado, a obrigatoriedade da cobertura já foi reconhecida em diversos julgados desta Corte, repelida a tese de que o seu eventual caráter off label e experimental exclui a obrigação da operadora.
Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.
Saiba mais: Tutela de urgência
Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.
