Uma paciente acometida com neoplasia maligna de ovário teve seu tratamento negado pelo plano de saúde. De acordo com a indicação médica, a paciente deveria utilizar o medicamento Keytruda (pembrolizumab), sendo esta droga a mais adequada para o tratamento da doença.

A negativa sobreveio com a alegação de que o medicamento prescrito é de uso off-label e que não consta no rol da ANS.

É certo que compete ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento mais indicado ao paciente. Com isso, não prosperam as alegações de uso off label ou ausência de menção do medicamento no rol da ANS.

Noutro lado, é sabido que o ROL da ANS é meramente exemplificativo, motivo pelo qual o referido representa o mínimo, e não o teto, daquilo que deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Por tudo isso, restou confirmada a ilegalidade da negativa apresentada pelo plano de saúde.

Trecho da decisão:

De fato, se a quimioterapia constitui procedimento coberto e o medicamento é para tal fim, não há como negá-lo com base na alegação de se tratar de tratamento experimental.
Sendo assim, é evidente que não pode a ré limitar o uso dos medicamentos e eleger o tratamento que será realizado na portadora da moléstia, cabendo tal escolha ao médico, e não à operadora de saúde.
Assim, entende-se que é devida a cobertura do medicamento para tratamento da moléstia que acometeu a autora, diante do teor da Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Portanto, a manutenção da r. sentença é medida que se impõe.

Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.