A recusa indevida de cobertura de procedimentos médicos de urgência e emergência pode acarretar não apenas na condenação do plano de saúde ao custeio integral destes procedimentos, mas também no dever de indenizar o paciente. Assim sendo, comprovada a flagrante recusa indevida, torna-se viável o pleito de indenização por danos morais pela negativa do plano de saúde.

De acordo com Pablo Stolze Gagliano e Rodolfo Pamplona Filho:

“o dano moral consiste na lesão de direitos cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos de personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente”. Novo Curso de Direito Civil, 11ª ed. São Paulo: Saraiva, 2013, pg. 182/183.

Como bem pontuado pelos juristas, o dano moral tem caráter extrapatrimonial, isto é, diz respeito a abalos que não podem ser quantificados monetariamente, pois tocam o âmbito da personalidade do indivíduo. Assim, por exemplo, quando o plano de saúde recusa cobrir uma cirurgia urgente para beneficiário portador de cardiopatia ou quando nega tratamento quimioterápico para paciente com câncer, é certo que os danos experimentados ultrapassam a questão financeira, atingindo o âmbito psíquico da vítima, o qual já se encontra fragilizado pela doença em si.

Infelizmente, a matéria ainda não está pacificada em nossos tribunais. Para alguns juízes, negativas de cirurgias, serviços, medicamentos etc. configuram mero descumprimento contratual por parte do plano de saúde, não havendo o que se falar em danos morais. Todavia, o Superior Tribunal de Justiça, responsável pela unificação do entendimento jurisprudencial, entende que nesses casos o dano moral é presumido, isto é, o ofendido não precisa comprovar uma dor ou padecimento, que são, na verdade, sua consequência, basta que ocorra um fato capaz de violar direitos da personalidade:

(…) 2. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 936.352/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/03/2017, DJe 13/03/2017)

Além disso, a indenização por morais não possui apenas um caráter reparatório, mas também punitivo: busca-se evitar que o mesmo comportamento ilícito se repita com outros pacientes que se encontram em situação semelhante à do ofendido.

Esse caráter punitivo é igualmente importantíssimo. As operadoras de planos de saúde lidam diariamente com milhares de vidas que demandam tratamentos específicos e necessidades que devem ser individualmente consideradas. Qualquer ato ilícito praticado gera um potencial risco à vida dessas pessoas, fato que justifica uma atuação incisa por parte de advogados e do Poder Judiciário na responsabilização civil dos planos de saúde.

A indenização por danos morais pela negativa do plano de saúde, portanto, é cabível sempre que o paciente tiver negado pelo plano de saúde um procedimento, exame ou tratamento essencial ao restabelecimento da sua qualidade de vida. Nestes casos, não é necessário que se comprove sofrimento físico ou abalo psíquico, pois a situação em si permite presumi-los.

Por tudo isso, caso tenha recebido uma negativa de atendimento de urgência e emergência, procure um advogado da saúde para que seja proposta a ação cabível visando obter inicialmente uma tutela de urgência para afastar a ilicitude cometida pelo plano de saúde e a respectiva indenização por danos morais.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.