Nos termos da recente decisão, consignada pelo Excelentíssimo Juiz de Direito – Dr. Neyton Fantoni Júnior, Comarca de Bebedouro, restou confirmada a obrigatoriedade de custeio de tratamento em sistema de internação domiciliar (“home care”: profissionais, medicações e insumos) pelo plano de saúde para paciente diagnosticada com quadro de anoxia grave.

Com fulcro na alegação de inexistência da medicação no rol da ANS, foi ofertada a negativa a autora.

Como cediço, havendo prescrição médica, indicando específico tratamento de doença coberta pelo contrato, não é admissível a negativa baseada na ausência de menção do medicamento no rol da ANS.

Trecho da decisão:

O plano de saúde materializa contrato cuja interpretação da cobertura, sob o enfoque de limitação de tratamento, deve merecer análise segundo o interesse social a saúde e à vida, conceitos que não admitem interpretação estritamente econômica.

Nesse contexto, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a Súmula 102, que tem o seguinte enunciado: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol dos procedimentos da ANS”.

Sob tal conjuntura, demonstrou a autora a existência de previsão contratual para tratamento, bem como expressa indicação médica em caráter de urgência para utilização da medicação receitada especificada a fls. …., cuja negativa coloca-se em contraste com as Súmulas 96 e 102 do TJSP.

Nesse contexto, sob a perspectiva da boa-fé objetiva e da funcionalidade na relação contratual, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em sucessivos julgamentos, tem decidido que cabe ao médico e não à seguradora dizer qual o tratamento mais conveniente para a cura do paciente, que não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível.

Diante do exposto, defiro a liminar antecipatória para determinar que a ré UNIMED, no prazo de 15 dias, disponibilize e mantenha o fornecimento da medicação receitada especificada a fls. …, sob cominação de multa diária de R$ 500,00 enquanto persistir o descumprimento da presente decisão judicial, a ser desencadeada a partir do término do prazo acima fixado.

Posto isso, caso tenha recebido uma negativa abusiva do seu plano de saúde, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de uma ação contra o plano de saúde.

Macena Silva Advogados, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.