Diante das negativas dos planos de saúde, inúmeros pacientes vêm buscando a proteção do poder judiciário para obter o fornecimento de medicamentos. Algumas decisões já confirmam que o medicamento (obinutuzumabe) –  gazyva deve ser custeado pelo plano de saúde

Do lado das operadoras de planos de saúde, a justificativa para negar o fornecimento do medicamento Gazyva (obinutuzumabe) costuma ser a ocorrência de uso off label ou a ausência de inclusão no Rol da ANS.

A indicação de medicamento off label é perfeitamente legal, como bem demonstrado em matéria publicada pela Macena Silva, cabendo apenas ao médico a proposição sobre a direção do tratamento. Ainda assim, as negativas são corriqueiras.

Além disso, desnecessária a inclusão do medicamento no rol da ANS, já que a referida lista administrativa é meramente exemplificativa.

Com isso, havendo indicação médica para uso do medicamento, eventual negativa será considerada abusiva.

Nesse sentido, a súmula 102 do TJSP é bastante clara:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

E ainda, trecho de uma decisão:

No que tange à alegação de que não consta o medicamento no rol da ANS, impõe, à espécie, a interpretação teleológica da norma vigente, o que conduz a um julgamento justo pela preservação da vida, bem maior do ser humano.

Ora, se o tratamento foi prescrito por médico idôneo, devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina, não cabe à operadora de planos de saúde perquirir as razões que motivaram a prescrição do tratamento.

Nesse sentido, prevalece o entendimento do E. Superior Tribunal de Justiça que: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (REsp nº 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).

Desta feita, não tendo o contrato firmado entre as partes excluído expressamente cobertura para determinada doença, por certo a limitação imposta enquadra-se em conduta abusiva da operadora do plano de saúde (artigo 51, IV, da Lei nº 8.078/90), colocando a autora, já fragilizada pela doença, em indiscutível desvantagem.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.