Em recente decisão, o TJSP afastando a negativa ilícita de uma operadora de plano de saúde, determinou que fosse fornecido o medicamento Pirfenidona, ainda que administrado em domicílio.

Nesse sentido, no caso, a negativa de cobertura em razão de o fármaco ser de uso em domicílio equivale a não prestação do serviço contratado.

Ou seja, permitir que o plano de saúde negue o tratamento da doença que acomete o paciente, pela mera alegação de que o medicamento prescrito é de uso domiciliar, seria o mesmo que autorizar o efetivo esvaziamento do objeto do contrato.

Por isso, a ilegalidade restou afastada, conforme segue trecho:

A cláusula, portanto, que exclui a cobertura ao medicamento por ser de uso domiciliar, traz restrição abusiva, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é garantir a saúde do usuário do plano de saúde (artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC).

Assim, descabida a negativa da ré ao custeio do medicamento em razão de ser ministrado fora do ambiente hospitalar, pois o que importa é a existência de cobertura da patologia apresentada pelo autor, independentemente do local em que o fármaco deverá ser ministrado.

Ademais, as operadoras de plano de saúde e nem as resoluções da ANS não podem delimitar o tipo de tratamento a ser dispensado ao consumidor, quando a doença por ele acometida está garantida, até mesmo porque compete tão somente ao médico determinar qual o melhor procedimento para o tratamento do paciente.

Por isso, se lhe foi negado o medicamento Pirfenidona Uso Domiciliar pelo seu plano de saúde, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento da pertinente ação contra o plano de saúde.

Macena Silva Advogados, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.