Um paciente diagnosticado com de retinopatia diabética proliferativa de alto risco em ambos os olhos, associado à edema macular diabético, recebeu uma negativa de custeio do medicamento Eylia (aflibercepte) pelo plano de saúde. Diante da mencionada negativa, o paciente buscou a tutela do poder judiciário que reconheceu que o medicamento (aflibercepte) Eylia deve ser custeado pelo plano de saúde.
O medicamento é indicado para o tratamento de: Degeneração macular relacionada à idade, neovascular (DMRI) (úmida); – Edema macular secundário à oclusão da veia central da retina (OVCR).
A negativa ofertada pelo plano de saúde foi considerada ilícita, já que nem a ausência de inclusão do medicamento no rol da ANS ou eventual exclusão de cobertura, uma vez que fere o objeto do contrato, são suficientes para afastar o direito do consumidor.
Com isso, restou confirmado que o medicamento Eylia deve ser custeado pelo plano de saúde, preservando direito do paciente.
Nesse sentido, o trecho de um julgado do TJSP:
Serviços médicos e hospitalares. Conveniado com diagnóstico de retinopatia diabética proliferativa de alto risco em ambos os olhos, associado à edema macular diabético. Prescrição médica positiva a aplicações intra-vítreas do medicamento Eylia. Negativa de cobertura fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Abusividade manifesta. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõese à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Sentença mantida
A Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, como dito em reiteradas oportunidades, confirma que, diante da existência de prescrição médica, não pode o plano de saúde negar o tratamento ou medicamento indicado.
Caso tenha recebido uma negativa no fornecimento do medicamento ora mencionado, tenha em mãos a prescrição e o relatório médico e procure um escritório de advocacia especializada em saúde.
Saiba mais: Tutela de urgência
Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.
