Um paciente diagnosticado como portador de câncer de próstata metastático, após negativa do plano de saúde para custeio do exame ONCONOMICS PLUS, propôs ação judicial para obter o ressarcimento do valor pago para pelo exame negado pela operadora.

De acordo com o v. acordão prolatado pelo TJSP, conforme dispõe a Súmula 102 do E. Tribunal, a negativa em fornecer exame prescrito por médico especialista é ilícita. Assim sendo, a operadora foi compelida a ressarcir os custos do exame Onconomics.

Trecho da decisão:

Ora, segundo a jurisprudência assente deste Tribunal, consolidada na Súmula nº 102, a indicação de tratamento feita por médico especialista, bem demonstrada nos autos, mitiga as disposições trazidas pela ANS.

Estas não têm o condão de ditar um conteúdo automático e restritivo à generalidade dos contratos de plano de saúde, porquanto entender o contrário implicaria em colocar em risco o próprio objeto desses ajustes, ou seja, a busca da preservação da saúde e da vida, quando cientificamente possível.

Desta feita, merece ser mantido o édito singular (que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do exame pleiteado e que condenou a operadora do seguro saúde ao ressarcimento do valor comprovadamente gasto para custeá-lo) tal qual lançado, uma vez que da reanálise do caso, a interpretação é a mesma da sentença, cujos fundamentos transcrevo, porque os estou adotando, a teor do art. 252 do Regimento desta Corte: …

É lamentável a conduta de apresentar negativa de tratamento, remédio, exame, sob a alegação de que o rol da ANS é o limite de cobertura. Todavia, é desta forma que age grande parte das operadoras de plano de saúde.

As operadoras de planos de saúde sabem que o rol da ANS é o mínimo a ser ofertado e não o máximo.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.