Em virtude de ações abusivas, cláusulas que limitam a própria essência do contrato e negativas na prestação de atendimentos e realização de procedimentos médicos por parte das operadoras de planos de saúde é cada vez mais comum que beneficiários entrem com uma ação contra planos de saúde.
Porém, muitas pessoas se sentem receosas quando pensam em mover uma ação contra planos de saúde, pois temem, por exemplo, represálias por parte do convênio ou porque acreditam ser esse um processo altamente moroso.
Por isso, o primeiro passo é perder o medo, afinal, ter acesso à saúde e aos instrumentos para sua manutenção é direito de todos e caso ele seja tolhido, deve-se lutar por ele. Além disso, é pelo fato de existirem pessoas que lutam por justiça que essa se torna mais respeitada.
Principais motivadores de ações contra convênios médicos
Por sua ampla experiência no Direito da Saúde e por ter defendido inúmeros brasileiros contra as negativas abusivas praticadas por planos de saúde, a Macena Silva Advogados tem propriedade para listar os principais motivos que levam os beneficiários de convênios a buscar por justiça:
- Reajuste abusivo
Apesar da ANS aprovar o reajuste dos planos de saúde individuais e familiares, tal regra não se aplica aos planos coletivos (empresariais e por adesão), não havendo transparência das operadoras quanto aos reajustes aplicados a estes planos de saúde. Essa possibilidade que é conferida às operadoras, diante da notória ausência de controle por parte da ANS, ocasiona a aplicação de reajustes tão abusivos que comumente ultrapassam os índices de inflação e, não raro, toma-se conhecimento de reajustes que alcançam o absurdo índice de 80%. Essa prática ilegal é passível de ser revista por meio de ação judicial, que pode resultar na devolução dos valores pagos a maior e na redução considerável do valor da mensalidade do plano de saúde.
- Home care
A continuidade do tratamento em regime domiciliar, quando prescrito pelo médico, é direito do paciente e deve ser coberto pelo plano de saúde. Porém, não são raros os casos em que as operadoras de planos de saúde se negam a custeá-lo, situação que pode terminar diante do juiz;
- Medicamentos de alto custo
Normalmente prescritos para tratamento de doenças raras e/ou crônicas, os medicamentos de alto custo, quando prescritos pelo médico, devem ser custeados pelo plano de saúde, mesmo que ele não conste no rol da ANS, seja off label e, em certos casos, ainda que de uso domiciliar.
- Negativas de cirurgias e próteses
Ter uma cirurgia negada pelo convênio ou se ver obrigado (a) a custear próteses, órteses e materiais cirúrgicos é uma das principais razões que levam os beneficiários a mover uma ação contra planos de saúde. Essa negativa é comumente entendida como abusiva pelo Judiciário;
- Negativa de internações
Se o plano de saúde prevê cobertura para internações, como é o caso do hospitalar e o de referência, negar-se – em caso de urgência e emergência – a oferecer esse tipo de serviço é considerado abusivo. Aqui, vale pontuar que nos planos ambulatoriais a cobertura de internação – especificamente para situação de urgência e emergência – é de apenas 12 horas;
- Carência
Essa é uma questão delicada. O que se pode apreender ao estudar casos já julgados é que o que prevalece é a manutenção do direito ao acesso à saúde por parte do beneficiário, sobretudo quando as regras contratuais não estiverem claras ou nos casos de urgência e emergência .
Um exemplo: a carência para atendimento de emergência é 24 horas e para cirurgias é 180 dias. Mas, e se o paciente precisa de uma cirurgia emergencial (como no caso de uma apendicite)? Nesse caso, o Judiciário entende que é obrigação do plano prestar o atendimento necessário ao paciente.
Liminar x Processo judicial
Os motivadores para uma ação contra planos de saúde são tão variados quanto singulares, aqui foram listados apenas alguns deles, porém é preciso assinalar que muitas pessoas têm dúvida sobre o tempo de espera para resolução de seu problema.
Por isso, os profissionais da Macena Silva Advogados salientam a importância de definir mais claramente a diferença entre liminar e processo judicial:
- Liminar
A liminar é uma decisão judicial (imediata) para que o paciente tenha acesso ao tratamento, exame, procedimento e/ou medicamento prescrito. Também conhecida como “tutela de urgência”, ela é uma decisão ainda na fase primária do processo.
Por ser entendida como uma ação que requer urgência em sua resolução, a fim de evitar que o paciente (usuário do plano de saúde) sofra graves danos, a liminar pode ser concedida em pouquíssimo tempo, em regra, no mesmo dia ou mesmo algumas horas depois de sua solicitação;
- Processo judicial
A liminar é parte do processo judicial, que é constituído por outras fases, como análise minuciosa da documentação pelas partes envolvidas, acusação e defesa, tomada de decisão (veredito) e aplicação (se houver) das determinações impostas pelo juiz.
No Brasil, casos envolvendo a saúde são considerados prioridade e o Judiciário tem se mostrado favorável aos solicitantes que denunciam os abusos cometidos pelos planos de saúde.
O passo a passo de uma ação contra planos de saúde
Todos que têm sido vítimas de abuso por parte de seus convênios médicos devem buscar pelos seus direitos, por isso, é de suma importância conhecer os passos que deverão ser seguidos por aqueles que desejam entrar com uma ação contra planos de saúde:
- Reunir a documentação necessária:
Para comprovar os fatos perante o juiz é necessário apresentar documentos como laudos, exames e relatórios médicos que apontam a necessidade do tratamento, além de e-mails, protocolo de ligações, cartas e outros documentos que comprovem a negativa do convênio.
Além desses, RG, CPF, carteirinha, cópia do contrato do convênio do requerente e os três últimos boletos devidamente quitados também devem ser anexados para que seja possível dar início à ação contra planos de saúde;
- Escolha do representante
O mais indicado é escolher um advogado com experiência no ramo do Direito da Saúde para que ele possa analisar o caso e apresentar seu pedido diante do juiz.
Os profissionais experientes da Macena Silva Advogados salientam que é preciso ter cuidado na escolha, para que a sentença do processo alcance o direito pleiteado pelo paciente, evitando que eventual decisão liminar – inicialmente favorável ao autor – venha a ser cancelada ao fim do processo;
- Cada caso é um caso
Por isso, o representante escolhido deve analisar com cuidado toda a documentação do requerente para, então, dar um parecer sobre suas reais chances de obtenção de tratamentos, medicamentos, procedimentos ao entrar com a ação contra planos de saúde, possibilidade de indenização e outras reparações.
Depois de realizadas essas três etapas, o advogado irá preparar a ação para apresentá-la perante o juiz. A Macena Silva Advogados coloca-se à disposição para sanar dúvidas e colaborar para que cada brasileiro tenha acesso à saúde, um direito garantido por Lei.
Macena Silva Advogados
Especializada em direito da saúde
