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A negativa de fornecimento do medicamento Clexane vem sendo reconhecida como ilegal. É que o fato do medicamento não constar no rol da ANS ou uso domiciliar do medicamento não retiram a obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde. Por isso, o Tribunal de Justiça de São Paulo vem decidindo que o medicamento clexane deve ser custeado pelo plano de saúde.

Vejamos o trecho de um julgado do TJSP:

Seguro saúde. Tutela antecipada. Tratamento oncológico. Negativa de fornecimento do medicamento ‘Clexane’. Elementos suficientes para conferir verossimilhança às alegações da agravante, pois o remédio pleiteado foi recomendado pelo médico, como pressuposto para a quimioterapia. Moléstia que acomete a recorrente está coberta contratualmente pela recorrida. Escusa da agravada baseada no fato de a medicação ser administrada em domicílio. Inadmissibilidade. Local que serve de instalação para a administração da droga não é determinante. Entendimento contrário que implicaria, em análise perfunctória, negativa de proteção contratual. (g.n.)

E ainda:

Em relação ao medicamento Clexane, tem-se que houve expressa para seu uso pelo consumidor, de maneira que cabe à operadora de plano de saúde observar a prescrição, sendo irrelevante a adequação às diretrizes técnicas de utilização editadas pela ANS, vez que o que importa é a recomendação técnica para tanto. Aplica-se à espécie, aliás, sem maiores delongas, o enunciado pela Súmula 102 desta Colenda Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Saliente-se, ademais, que a recomendação para o tratamento é de ordem médica, sendo o profissional de saúde aquele legalmente competente para prescrever as técnicas empregadas. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo à operadora a análise técnica da prescrição médica, salvo nos casos extremos ou teratológicos, fator não evidenciado na demanda tratada. (g.n.)

A Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, destaca que a escolha do tratamento é atribuição do médico e não da operadora de plano de saúde. Assim sendo, a atuação do médico é livre não podendo o profissional se curvar a operadora de plano de saúde ou ao rol da ANS.

Além disso, como defendido por este escritório de Advocacia Especializado em Saúde, em matéria já publicada neste site, determinados abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde, possibilitam ao paciente o direito de pleitear a cabível reparação por danos morais.

Nesse sentido, uma operadora foi condenada pagar indenização pelos danos extrapatrimoniais decorrentes da negativa do medicamento, uma vez que o medicamento clexane deve ser custeado pelo plano de saúde.

Vejamos o trecho de uma decisão:

Cumpre esclarecer que os danos morais aqui apontados são daqueles danos que emergem “in re ipsa”, isto é, aqueles cuja existência se presume de modo absoluto (“iuris et de jure”) e que, por certo, dispensam a comprovação da dor, do sofrimento, da angústia e da desolação, sendo “da natureza das coisas” que o sofrimento impingido era indiscutível.

Por tudo isso, o paciente que necessita do remédio e não conseguiu a liberação devido a negativa do seu plano de saúde, deve procurar um escritório de advocacia especializado, a fim de ajuizar uma ação contra o plano de saúde para conseguir uma tutela de urgência que possibilitará a liberação do medicamento.

A liberação da tutela de urgência possibilita a rápida liberação do medicamento negado.

Diante da negativa ilegal do plano de saúde, é fundamental que o consumidor entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde a fim de analisar a possibilidade de providências judiciais ou extrajudiciais contra a posição da operadora.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.