Em recente decisão de primeiro grau – TJSP, lavrada pelo Excelentíssimo Juiz Renato Guanaes Simões Thomsen, restou consignado que é obrigatória a cobertura de tratamento para o consumidor que se encontrar em situação de urgência e emergência, independente de carência contratual.

Trecho de uma decisão:

Com efeito, com base no prontuário médico anexado aos autos, verificase que a autora apresentou quadro de fortes dores abdominais e nos rins, com sangramento na urina, além de infecção urinária e na bexiga, com alterações significativas dos exames laboratoriais. O quadro clínico se agravou e a autora passou a sentir fortes dores nos rins, na bexiga, no peito e nos pulmões, além de febre alta.

Com a realização de novos exames, foi constatado um aumento do índice de infecção no sangue, com suspeita de “doença pulmonar intersticial”. Assim, foi prescrita à autora a necessidade de internação em UTI (fls. 61).

Apesar deste quadro grave, a operadora do plano recusou cobertura por duas vezes, sob o fundamento de existência de carência contratual a cumprir.

Todavia, o aumento progressivo da infecção que indicava uma doença pulmonar grave – com alterações laboratoriais com indicação para internação em URI – são fatores mais do que suficientes para caracterizar a situação de emergência (isto é, a necessidade de pronto atendimento), diante do risco imediato à saúde da autora e de lesões irreparáveis, nos termos da definição contida no artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98.

A partir de tais premissas, é possível concluir que a autora, ao dar entrada em hospital conveniado – conforme restou incontroverso, haja vista a ausência de impugnação precisa e específica em sentido contrário (artigo 341 do CPC) -, apresentava estado clínico de emergência.

O plano de saúde, contudo, negou-se a cobrir o custo dos procedimentos, sob a alegação de carência contratual, cujo prazo era insignificante, frise-se, aliás, como apontou a decisão.

Todavia, em situações como a experimentada pela autora urgência e emergência o artigo 35-C, caput, da Lei 9.656/98 determina o atendimento obrigatório, independente de eventual prazo de carência contratual, o que, portanto, torna indevida e ilegal a recusa de cobertura das despesas médico-hospitalares provenientes da internação prescrita à autora.

A propósito, para os casos de emergência, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, do referido Diploma estabelece prazo mínimo de carência, qual seja, 24 horas, que já estavam cumpridas nas duas datas em que a autora procurou o atendimento (11/07/2019 e 20/07/2019).

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde ou contra o Estado.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.