O Tribunal de Justiça de São Paulo, em julgamento colegiado, confirmou a sentença que obrigou uma operadora de plano de autogestão a custear o aparelho auditivo necessário, nos termos da indicação médica, ao tratamento de um paciente.

A ré, em sua defesa, alegou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a ausência de cobertura contratual para próteses e órteses.

Contudo, sem razão a ré.

No caso, não se sustenta a alegação de exclusão de cobertura para próteses e órteses, já que inexiste no contrato a expressa exclusão para a doença do autor.

Por outro lado, ainda que ao caso não se aplique as normas do CDC, não se pode afastar a boa fé objetiva e a função social do contrato.

Por tudo isso, restou confirmado o direito do autor.

Nesse sentido, segue trecho da decisão:

No caso, o relatório médico explicita a necessidade de uso de  aparelho de amplificação sonora individual em AO …. , sendo o tratamento indicado imprescindível para a saúde do autor, com idade avançada ….  e incontroverso histórico de saúde frágil, pois “apresenta perdaauditiva neurossensorial de grau moderado a severo a partir de 2KHz na OD e perda auditiva neurossenssorial de grau severo na OE”, não cabendo à ré escolher o tipo de procedimento necessário, como pretendido no caso.

Tal entendimento encontra-se sumulado por este E. Tribunal de Justiça, consoante Súmula nº 102 “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Ademais, não se verifica restrição expressa da doença e dos procedimentos solicitados, por consequência, não poderia a ré se eximir de custear os tratamentos correspondentes, sob pena de se frustrar o próprio objeto da avença.

Portanto, caracterizada a abusividade da conduta da ré, o custeio do tratamento do autor, é mesmo devido.

Diante disso, caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.