Como já informado neste site, pelos advogados da Macena Silva, advocacia especializada em saúde, não é lícita a negativa de custeio de medicamento ou tratamento prescrito. É irrelevante o fato do medicamento ser considerado experimental ou não constar no rol da ANS – Agência Nacional do Saúde.

De mais a mais, a prescrição médica se sobrepõe ao ato de negativa da operadora, razão pela qual a ação contra plano de saúde para custeio Omalizumabe – Xolair foi julgada procedente.

Acompanhe trecho da decisão do TJSP:

Com efeito, havendo prescrição médica para o tratamento da autora com o medicamento objeto da ação, não pode prevalecer a recusa de cobertura pelo plano de saúde, mormente diante dos riscos graves à saúde da paciente, com a possibilidade da perda de visão, conforme relatório médico …. “.

A lista de procedimentos e eventos da ANS tem somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que a recusa de cobertura do tratamento se mostra abusiva, sob a perspectiva do art. 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor.

É de todo irrelevante que o medicamento “Xolair” não faça parte do rol da ANS para a patologia da autora e que se trate de medicamento experimental (off label) para a patologia da autora.

A recomendação para a realização do tratamento com o medicamento “Xolair” é de ordem médica e é o profissional que assiste a paciente quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo aos planos negarem a cobertura, sob pena de por em risco a saúde da paciente. Se a indicação foi médica para o procedimento, por óbvio que parece ser esta a medida mais correta e eficaz ao tratamento da doença.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.