Um paciente acometido com adenocarcinoma de pâncreas recebeu uma negativa abusiva do seu plano de saúde. O autor precisava dos medicamentos Gemcitabina e Capecitabina, conforme prescrição do médico assistente.

A operadora de plano de saúde negou o fornecimento do tratamento sob a alegação de que se trata de medicamento de uso oral e não previsto no rol da ANS.

Entretanto, diante da comprovada existência de prescrição médica, inadmissível a negativa ofertada, motivo pelo qual o ato ilícito não pôde subsistir.

Trecho da decisão:

Ressalte-se, ainda, que não se trata de garantir cobertura irrestrita ao usuário, ou mesmo de conferir direitos além dos avençados, mas promover o tratamento necessitado, sobretudo em observância ao direito constitucionalmente garantido a uma vida digna, além de assegurar o acesso aos avanços da medicina.

Ademais, não procede a alegação de que não há cobertura para medicamentos de uso oral e domiciliar. A cláusula limitativa de cobertura a esse respeito (fls. 304) é abusiva e nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, já que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, ao restringir direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto e equilíbrio contratual (art. 51, §1º, II, CDC).

A ingestão do medicamento, via oral, em âmbito domiciliar é feita sob orientação médica que, necessariamente, receitará e acompanhará os resultados do tratamento, sendo que tal procedimento apresenta um custo menor para a seguradora, que não dispenderá gastos com a internação, pelo que não há que se falar em desequilíbrio no ajuste firmado.

Em caso de negativa abusiva pelo plano de saúde, procure um advogado especialista para que se ajuíze ação judicial com pedido de tutela de urgência.

Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.