A Macena Silva, Advocacia Especializada em Processos contra Planos de Saúde, divulga os precedentes mais recentes dos Tribunais. Caso tenha recebido alguma com negativa ilegal do seu plano de saúde, conte com o apoio dos advogados da Saúde da Macena Silva.
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Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Negativa de Cobertura de Cirurgia de Coluna – Urgência – TJSP
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tutela antecipada deferida para determinar a autorização e custeio de cirurgia na coluna em hospital credenciado. Necessidade de se submeter ao procedimento em questão, em análise perfunctória, demonstrada, diante da indicação médica e exames acostados. Perigo de dano é patente, ante o risco à saúde da segurada. Honorários médicos, todavia, que deverão ser suportados integralmente pela paciente, pois não se trata de médico conveniado. Agravo desprovido, com observação.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Negativa de Cobertura de Cirurgia de Ginecomastia Bilateral – Urgência – TJSP
PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GINECOMASTIA BILATERAL. Alegação de que o tratamento de saúde é meramente estético. Prova pericial que demonstra que o procedimento é reparador, e não estético. Negativa de cobertura abusiva. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. Majoração em razão do resultado do julgamento. Sentença mantida
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Negativa de Cobertura de Radioterapia – TJSP
Obrigação de fazer. Plano de saúde. Limitação de sessões de radioterapia. Irrelevância de o contrato firmado entre as partes ter sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98 ou de não ter sido realizada a sua adaptação ao novo regime. Ausência de violação ao princípio da irretroatividade. Natureza social da norma que autoriza sua incidência na presente demanda. Súmula 100 do TJSP. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Prescrição feita pelo médico do autor para tratamento de câncer. Limitação das sessões de radioterapia que equivale à recusa ao tratamento de enfermidade coberta contratualmente, constituindo afronta ao art. 51, IV, e §1º, II, do CDC, na medida em que restringe em demasia direito inerente à própria natureza do contrato. Dever de custeio da medicação reconhecido. Cláusula restritiva que não prevalece, nos termos das Súmulas 302 do STJ e 92 do TJSP. Ressarcimento integral das despesas efetuadas com o tratamento de saúde. Danos morais configurados. Agravamento da situação psicológica de pessoa fragilizada pela doença. Indenização mantida
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Negativa de Fornecimento Medicamento Lucentis – TJSP
Plano de saúde. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante autorize, em favor da agravada, a realização do procedimento com o medicamento em questão (“Lucentis”), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00. Negativa da agravante sob o fundamento de que o tratamento médico indicado, embora previsto no rol da ANS, não encontra previsão para a moléstia da autora. Presença dos requisitos legais (art. 300 do Código de Processo Civil de 2015).
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Negativa de Fornecimento “Home Care” – TJSP
Plano de saúde. Custeio de tratamento domiciliar (home care). Sentença de procedência. Recurso da operadora. Sentença que apresentou argumentos suficientes para justificar o acolhimento da pretensão autoral, tanto em relação à obrigação de fazer quanto em relação aos danos morais. Preliminar de ausência de fundamentação afastada. Indicação médica expressa e bem delimitada dos serviços de que necessitava a paciente, ressaltada a necessidade de serviços de enfermaria por doze horas diárias. Relatórios divergentes, apresentados pela operadora, que apresentam conclusões contraditórias. Prevalência, nessa hipótese, da indicação realizada pelo médico que assistiu à paciente. Danos morais caracterizados diante da injusta recusa de custeio do tratamento domiciliar. Indenização bem estipulada em R$ 8.000,00. Sentença que nada decidiu sobre a aplicação ou não de multa cominatória. Matéria cuja discussão deve se realizar em fase de cumprimento do julgado. Sentença confirmada
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Negativa de Custeio Medicamento – TJSP
OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE COBERTURA DE FÁRMACO INADMISSIBILIDADE MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO ÊXITO DO TRATAMENTO CABIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DECISÃO MANTIDA
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Negativa de cobertura de Cirurgia de Urgência – TJSP
Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Autora diagnosticada com “Cólicas Lombares à direita por cálculo de 2,00cm”. Negativa de cobertura de realização de cirurgia de urgência e fornecimento de kit cirúrgico. Sentença que indeferiu os benefícios da justiça gratuita à ré e julgou procedente a pretensão da autora. …
Inadmissibilidade da negativa de cobertura de tratamento se foi indicado pelo médico, sendo necessário para o restabelecimento pleno da saúde da autora. Aplicação analógica das Súmulas 95 e 96 dessa Corte.
Objetivo contratual da assistência médica comunica-se, necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde do paciente.
Negativa da ré restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Ameaça ao próprio equilíbrio contratual. Sentença mantida nesta parte. Recurso da ré provido parcialmente para conceder os benefícios da justiça gratuita. Recurso da autora provido.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Cirurgia com implantação de Prótese – TJSP
Plano de saúde preliminar de cerceamento de defesa afastada aplicação do código de defesa do consumidor sentença de procedência para condenar a ré a autorizar a r a cirurgia de que a autora necessita, com a implantação de prótese, nos termos da indicação médica, bem como a cobertura integral do tratamento e todas as despesas oriundas do procedimento abusividade reconhecida desvantagem do consumidor material indicado pelo médico, pela maior precisão, perfeição do desenho e maior durabilidade redução da verba honorária acolhimento recurso parcialmente provido.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento Lucentis Intra-Víteo – TJSP
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR. Plano de saúde. Necessidade de tratamento com Lucentis intra-vítreo tendo em vista que o autor é portador de grave doença na retina. Negativa desta baseada na não inclusão na Resolução Normativa da ANS. Inadmissibilidade. Providência que se mostrou necessária, diante da gravidade do quadro de saúde apresentado pela autora. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC. Cobertura do tratamento total que é devida, o que fica anotado. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Exame – TJSP
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Plano de saúde. Necessidade de realização de exame. Sentença de procedência parcial. Negativa desta baseada na exclusão contratual. Inadmissibilidade. Abusividade evidente. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade que afronta ao CDC. Sentença que merece pequena modificação no que se refere à sucumbência que deve ficar inteiramente a cargo da ré. Recurso parcialmente provido.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Serviços Internação Domiciliar – “Home Care” – TJSP
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Proposta contra operadora de plano de saúde e julgada parcialmente procedente. Autora com sequelas de dois acidentes vasculares cerebrais, com perda de função motora. Imprescindibilidade do serviço de “home care” demonstrada por relatório médico apresentado com a exordial. Tese única recursal de cerceamento de defesa. Não acolhimento. Prova documental apta a demonstrar a necessidade do atendimento domiciliar. Desnecessidade de realização de perícia. Sentença mantida.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento XTANDI e Reparação por Danos Morais – TJSP
Ação de obrigação de fazer. Autor diagnosticado com neoplasia de próstata metastática nos ossos. Recusa do plano de saúde no custeio do medicamento XTANDI/enzalutamida 40 mg. Interrupção do tratamento do autor. Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Mantida a condenação para o custeio do tratamento até o óbito do autor. No caso específico, mantida a condenação a título de danos morais.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento Eylia – TJSP
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer cc danos morais Autor diagnosticado com quadro de perda visual grave e bilateral por retinopatia diabética e edema macular Prescrição médica de aplicação do medicamento Eylia Negativa da ré ao argumento de que inexistente previsão contratual por não constar o procedimento do rol de cobertura obrigatória da ANS Abusividade Súmula nº 102, deste E. TJSP Doença com cobertura contratual Obrigação de custeio pelo plano Sentença de parcial procedência mantida.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento Lucentis e Reparação por Danos Morais – TJSP
Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral Recusa da operadora do plano de saúde na cobertura de tratamento consistente em injeções mensais de ranizumabe (Lucentis), indicado por médico especialista Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Tratamento indicado por possuir a técnica mais avançada Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Dever de custeio do tratamento Recusa injustificada Dano moral caracterizado Dano “in re ipsa” Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 Sentença parcialmente reformada para julgar totalmente procedente a ação.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Cirurgia Urgência – Artrose de Quadril – TJSP
Plano de Saúde Ação Cominatória Autor portador de artrose avançada de quadril, necessitando se submeter à cirurgia com urgência – Alegação de negativa de cobertura para o custeio de materiais importados – Sentença de procedência Inconformismo da ré Descabimento – Cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento, medicamento ou equipamento utilizado para a solução da moléstia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré é ilegal
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento para Tratamento Psoríase – TJSP
Ação de obrigação de fazer – Decisão que deferiu a liminar para fornecimento do medicamento Ustequinumabe para tratamento de psoríase – Suspensão do processo que não impede a apreciação de liminar, dada a natureza do bem tutelado (garantia da saúde e da vida) e o risco de posterior ineficácia da medida almejada (fornecimento de medicamento), caso venha a ser analisada somente após o julgamento do RESP 1.657.156-RJ, Tema 106, do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Presentes os pressupostos de concessão da medida (periculum in mora e fumus boni juris) – Benefício da justiça gratuita mantido – Agravado que comprova rendimento mensal de R$ 937,00 (fls. 27 dos autos principais do processo digital – Precedentes desta Egrégia 11ª Câmara de Direito Público e do E. Superior Tribunal de Justiça – Decisão que deferiu a liminar e os benefícios da justiça gratuita mantida
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento Lucentis – TJSP
Consumidor Plano de Saúde Oclusão de Veia Central Retiliana Recusa ao fornecimento de tratamento com o medicamento Lucentis-Ranibizumabe Descabimento Doença coberta pelo contrato Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I do TJSP A operadora pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins (médicos, cirúrgicos, hospitalares, domiciliares, etc.) a ser prescrito Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente: a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada, a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor – Jurisprudência pacificada do C. STJ Honorários advocatícios bem fixados Sentença mantida Recurso improvido
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento Sovaldi Associado ao Daklinza – TJSP
Apelação – Plano de saúde – Recusa ao fornecimento de medicamento para tratamento de hepatite ‘C’, “Sovaldi associado a Daklinza” – Inteligência do Código de Defesa do Consumidor – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Abusividade configurada – Indicação do tratamento adequado cabe ao médico especialista – Precedentes do STJ – Sentença mantida – Recurso desprovido.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Radioterapia IMRT e Reparação por Danos Morais – TJSP
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer e indenizatória por danos morais. Negativa de autorização para cobertura de radioterapia de intensidade modulada (IMRT) para combate de carcinoma epidermoide ceratinizante invasivo. Decisão de procedência parcial em primeiro grau. Irresignação do plano de saúde. MÉRITO. Limitação que configura abuso contratual. Relação de consumo caracterizada. Tratamento indicado por médico especialista. Aplicação das Súmulas 469 do STJ; 96, 100 e 102 desta Corte de Justiça. Plano de saúde que não pode questionar tratamento indicado ao paciente. DANO MORAL. Ocorrência. Negativa injustificada que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. Fixação em R$10.000,00 (dez mil reais). Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Decisão mantida.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Reembolso de Despesa com Tratamento de Leucemia – TJSP
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação cominatória e de restituição de valores pagos. Cobertura de tratamento medicamentoso para leucemia. Sentença de procedência. Irresignação do plano de saúde. PRELIMINAR arguida em contrarrazões. Violação ao artigo 1.010, inciso III, do CPC/2015. Afastamento. Ainda que haja a repetição dos argumentos deduzidos na contestação, esse fato, por si só, não impede o conhecimento do recurso interposto. Rejeitada a preliminar. MÉRITO. Negativa de cobertura. Autor portador de leucemia linfoide aguda (tipo B) com toxidade na medula decorrente de tratamento medicamentoso anterior (Bactrim). Necessidade de fornecimento do medicamento Mepron (Atovaquone). Indicação de médica assistente oncopediatra. Negativa de cobertura injustificada, que fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Aplicação das súmulas 469 do STJ e 95, 96, 100 e 102 do TJSP. REEMBOLSO. Cobertura de despesas necessárias ao restabelecimento do contratante. Condenação ao pagamento dos custos do medicamento vinculado ao tratamento indicado, afastado o pedido de limitação. Sentença mantida
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento Revlimid – TJSP
PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Decreto de procedência Inexistência de cerceamento de defesa Matéria controvertida, unicamente de direito, autorizou o julgamento do feito no estado (art. 373, I, NCPC) – Fornecimento do medicamento REVLIMID (Lenalidomida) Autor portadora de gravíssima enfermidade (mieloma múltiplo falecido no curso da lide), necessitando de tratamento especializado, até a data do óbito Negativa fundada na natureza do medicamento (importado e sem registro na ANVISA) Inadmissibilidade Cobertura securitária que deve abranger drogas inovadoras Necessidade da paciente incontroversa A prevalecer o entendimento da ré, estar-se-ia “congelando” procedimentos médicos, privando a consumidora dos avanços da medicina Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal – Cobertura devida Sentença mantida Recurso desprovido
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Cobertura Fertilização in Vitro – TJSP
APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura Fertilização in vitro – Argumento de que há expressa exclusão contratual por não constar no rol de procedimentos da ANS Abusividade – Contrariedade à função social do contrato A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos Inteligência da Súmula nº 102 do E. TJSP Ademais, apresentando a autora infertilidade, patente a necessidade do tratamento para reprodução, devendo a ré oferecer os meios para tratamento da doença, inclusive nos termos do artigo 35-C, inciso III da Lei 9656/98, tendo em vista a obrigatoriedade de cobertura em caso de planejamento familiar Precedentes nesse sentido – Recurso não provido.
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Tratamento Método ABA – TJSP
Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Preliminares de não conhecimento do recurso e prescrição ânua, afastadas. Paciente portador de transtorno do espectro autista. Negativa de tratamento com método ABA. Alegação de exclusão contratual que é abusiva. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Negativa não pode prevalecer, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. Danos morais configurados. Recurso da ré a que se nega provimento e do autor a que se dá provimento
Ação Contra Plano de Saúde Jurisprudência – Liberação Medicamento Xtandi e Reapração por Danos Morais – TJSP
Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autor idoso, acometido de neoplasia de próstata metastática para os ossos, a necessitar de tratamento medicamentoso, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de medicamento quimioterápico (“Xtandi”), sob alegação de exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Doença grave que colocava em risco a vida e a saúde do paciente, tanto assim que veio ele a falecer. Cobertura devida. Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Precedentes deste Tribunal. Danos morais configurados (“in re ipsa”)
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