Uma paciente portadora de obesidade mórbida, diante da negativa da operadora, ajuizou uma ação contra plano de saúde para liberação de uma cirurgia bariátrica por vídeolaparoscopia.

A negativa do plano de saúde foi fundamenta sob a alegação de inexistência de cobertura para a cirurgia no plano contratado pela paciente. Ocorre que, como restou consignado no julgamento, a negativa é ilícita, uma vez que há prescrição médica para o tratamento indicado.

Acompanhe trecho da decisão do TJSP:

Além da expressa indicação médica para a cirurgia, posto superado o tratamento clínico, porque sem sucesso (fls. 58), é evidente necessitar a autora do procedimento, já que seu índice de massa corporal (IMC) era elevado 46,1 Kg por m², com 116 quilos de peso (fls. 79/80), altura de 1,61m e já apresentando comorbidades importantes, como esteatose hepáticaartragia de coluna, gastrite, roncopatia, circunferência cervical e dispneia grau II (fls. 79/82).

Irrelevante, aqui e agora, que o procedimento (pelo método indicado) não esteja contemplado na lista expedida pela ANS ou não esteja encartado em regra de utilização editada pela agência reguladora. …

Salta aos olhos a angústia pela qual teve de passar pela negativa de autorização da operadora de realizar a cirurgia. Teve de se socorrer do Judiciário para obter um provimento jurisdicional que veio apenas a final, porque negada a antecipação dos efeitos da tutela. Mas a autora se viu compelida a seguir a orientação médica de se submeter à cirurgia com urgência, dados os graves problemas de saúde pelos quais passava, e do risco decorrente da espera para fazer o procedimento mais à frente. Assim tendo de proceder, submeteu-se à cirurgia, a qual custeou diretamente. E ainda uma vez precisou recorrer ao Judiciário para haver o que foi obrigada a despender, tendo direito à proteção do seguro saúde que para isso contratou, encontrando a resistência que se viu.

No caso em tela, a ilegalidade cometida pelo plano de saúde fundamentou o pleito de reparação pelos danos morais, que, por sua vez, de acordo com acordão, foi julgado com a devida procedência, como se demonstrada abaixo, através de outro  trecho da decisão:

Diante desse quadro, é devida também a indenização por danos morais, que se deve conceder no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), quantia que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando as peculiaridades do caso concreto, acima apontadas e se encaixa nos critérios seguidos nesta Câmara.

A Macena Silva, Advocacia Especializada em Ação Contra Plano de Saúde, reafirma que eventual ilegalidade cometida por uma operadora de plano de saúde, pode possibilitar a propositura de uma ação judicial para liberar o procedimento negado, assim como, conforme análise do caso concreto, a devida reparação pelos danos morais sofridos.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.