Em mais uma recente e acertada decisão, o TJSP reconheceu o direito de um paciente diagnosticado com MIELOFIBROSE ao custeio pelo plano de saúde do medicamento RUXULOTINIBE.

Trecho da decisão:

A ré recusou-se a promover a cobertura do tratamento prescrito ao autor, alegando ausência de cobertura contratual, uma vez que referido procedimento não se encontra no rol da ANS, nem nas diretrizes de utilização (DUT) por ela estabelecidas, bem como que em auditoria médica realizada se constatou que o medicamento foi prescrito para tratamento experimental (uso “off label”), por não se caracterizar risco intermediário ou alto risco.

No entanto, a exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, já que no momento da contratação a fornecedora acena com a perspectiva de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, se vê desprotegido quando necessita efetivamente de tratamento.

O relatório médico comprova que o autor foi diagnosticado com MIELOFIBROSE, necessitando de tratamento com o fármaco RUXULOTINIBE.

Irrelevante que o procedimento prescrito não esteja incluído no rol da ANS, sendo aplicável o disposto na Súmula 102 deste E. Tribunal: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

A alegação de que o medicamento solicitado não se classifica com os critérios para risco intermediário ou alto risco, se configurando como tratamento experimental (“off-label”) não convence. O tratamento foi prescrito pelos médicos que assistem o autor, e a quem cabe estabelecer qual o tratamento mais adequado para o paciente, e quais os exames ou procedimentos a que ele deve se submeter.

Diante de uma negativa ilegal do plano de saúde, é fundamental que o consumidor entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde a fim de analisar a possibilidade de providências judiciais ou extrajudiciais contra a posição da operadora.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.