Ao contratar um plano ou seguro saúde, o consumidor guarda a legítima expectativa de que estará coberto quando necessitar de algum procedimento médico urgente como cirurgias, órteses, próteses e medicamentos. Ocorre que, não raro, beneficiários são surpreendidos com negativas fundamentadas no famigerado rol de procedimentos da ANS ou na alegação de que o tratamento pleiteado é de natureza experimental, portanto insuscetível de ser custeado pela operadora.

Tais negativas podem ser derrubadas na via judicial, uma vez que a Justiça brasileira possui uma firme jurisprudência no sentido de que havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o paciente é dever do plano de saúde fornecer todos os recursos necessários para a cura da moléstia, desde que prescritos por um médico.

A prescrição médica se faz necessária, pois é a partir dela que o juiz decidirá pelo direito do paciente em ter (ou não) custeado pelo plano de saúde o procedimento demandado. Isto porque, cabe apenas ao paciente decidir pela conveniência em se submeter a determinado tratamento prescrito pelo seu médico, sendo vedado ao plano de saúde impor injustos obstáculos à efetivação desta escolha.

A seguir listamos os motivos mais comuns que levam as operadoras a negarem procedimentos médicos aos consumidores:

• Negativa de cirurgias ou exames por ausência de previsão contratual ou por não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS.
• Não cobertura de materiais cirúrgicos, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico.
• Ausência de cobertura de medicamentos.
• Tratamentos médicos experimentais.
• Ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUT).
• Negativa de fornecimento de home-care ou limitação no fornecimento de internação domiciliar.
• Negativa de atendimento sob alegação de carência.

Saiba uma pouco mais sobre cada uma delas, bem como o porquê destas negativas serem abusivas:

1) Negativa de cirurgias ou exames por ausência de previsão contratual ou por não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia federal responsável por regular o setor privado de saúde. A cada dois anos representantes da sociedade civil e das operadoras elaboram uma proposta que é submetida a consulta pública listando os procedimentos que obrigatoriamente devem ser custeados pelos planos de saúde. Esta lista constitui o “Rol de Procedimentos da ANS”. Todavia, o fato de determinado tratamento não estar contido nele, não significa, necessariamente, que o plano de saúde não está obrigado a custeá-lo. O contrato de plano ou seguro saúde obrigatoriamente deve cobrir todas as moléstias reconhecidas pelo Cadastro Internacional de Doenças da OMS (CID 10), sendo assim, ainda que a ANS não tenha disposto sobre determinado tratamento, o plano de saúde deve custeá-lo quando prescrito por um médico.

Saiba mais sobre o Rol de Procedimentos da ANS

2) Não cobertura de materiais cirúrgicos, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico

Não é incomum o plano de saúde negar a realização de determinados procedimentos sob o argumento de que não obrigados a custear órteses e próteses. Contudo, é dever da operadora cobrir a implantação da órtese ou da prótese quando estas integrarem um conjunto de ações voltadas para o tratamento adequado de determinada doença. Assim, se a implantação de um stent na veia renal é imprescindível para o tratamento da Síndrome de Nutcracker, a operadora estará obrigada a custeá-lo juntamente com todos os demais procedimentos eventualmente indicados ao paciente.

A fim de unificar o entendimento acerca desta questão, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a súmula 93 que assim dispõe: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.

Muito comum também é a negativa de cobertura de determinados materiais de uso cirúrgico, listados pelo médico, e imprescindíveis ao êxito da cirurgia a qual o paciente será submetido. Caso o médico apresente relatório motivando a necessidade dos materiais solicitados, é dever do plano de saúde fornecê-los integralmente, a negativa destes materiais configuraria verdadeira negativa de tratamento da doença, o que é vedado pelo ordenamento jurídico.

3) Ausência de cobertura de medicamentos

Apesar de a Lei nº 9.656/98 estabelecer que medicamentos de uso domiciliar não são cobertos pelo plano de saúde, a Justiça vem entendendo que a negativa de custeio destes medicamentos implica em verdadeira subtração da finalidade precípua do contrato de plano de saúde que nada mais é do que o tratamento de doenças que acometem o beneficiário.

Neste sentido, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a súmula 95 que assim dispõe: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Saiba mais:

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4) Tratamentos médicos experimentais

De acordo com a Resolução Normativa nº 383 da ANS, tratamento experimental é aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas (a) não registradas no país; (b) que não seja reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina ou pelo Conselho Regional de Odontologia; bem como (c) não tenha indicação expressa na bula para utilização em determinada doença (uso off label).

Contudo, depois que todas as técnicas e procedimentos tradicionais deixam de surtir os efeitos desejados, é natural que o paciente e o seu médico busquem inovações científicas que podem a trazer a tão almejada cura. Assim, o Poder Judiciário vem flexibilizando ou até mesmo afastando o conceito de tratamento experimental, a fim de dar efetividade à legítima prerrogativa do consumidor em ter coberto pelo plano de saúde as despesas de tratamentos médicos experimentais.

Importante mencionar o entendimento do TJ-SP sobre o assunto: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Saiba mais sobre tratamentos experimentais

5) Ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUT)

As Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS são indicações de procedimentos para os médicos em relação aos seus pacientes. As operadoras tendem a se apegar às minúcias destas diretrizes com o objetivo de negar procedimentos urgentes e imprescindíveis à cura de enfermidades graves como câncer, Membrana Neovascular Subrretiniana (MNVSR) e cardiopatias.

Contudo, é vedado às operadoras subverterem o propósito destas regulações como forma de interferir na liberdade dos profissionais da medicina e na prerrogativa dos pacientes de terem suas demandas de saúde plenamente atendidas, sendo cabível o ingresso de ação judicial a fim de garantir, de imediato, a realização do procedimento na forma prescrita pelo médico do paciente.

Negativa de cobertura ANTI-VGEF pelo Plano de Saúde

6) Negativa de fornecimento de home-care ou limitação no fornecimento de internação domiciliar

A internação hospitalar, além de mais cara, expõe o paciente ao risco de infeções e o afasta do convívio familiar. Neste contexto, o home-care surge como uma alternativa mais segura e menos onerosa consistente em fornecer ao enfermo toda a estrutura necessária ao seu restabelecimento em casa e ao lado de seus entes-queridos.

O home-care, portanto, é entendido como um desdobramento da internação hospitalar. Sempre que houver indicação médica para a internação do paciente em casa, é dever do plano de saúde fornecer toda a estrutura necessária, ainda que não haja previsão contratual para tanto.

Cobertura integral de tratamento home-care

7) Negativa de atendimento sob alegação de carência

Todos os prazos de carência devem estar expressamente previstos no contrato e não podem ultrapassar 24 meses no caso de doenças e lesões preexistentes (aquelas que o paciente sabia possuir quando contratou o plano de saúde). Contudo, a negativa de plena cobertura de doenças e lesões preexistentes só prevalece se a operadora exigiu do beneficiário, antes da contratação do plano, a realização de exame médico admissional, caso contrário a negativa de cobertura do tratamento será abusiva e passível de impugnação na via judicial.

Mencione-se também que para atendimentos de urgência e emergência o prazo de carência nunca pode ultrapassar 24 horas após a contratação do plano.

Súmula 105 do TJ-SP: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

Súmula 103 do TJ-SP: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”

Ninguém escolhe ficar doente, se submeter a cirurgias de alto-risco, a exames invasivos e aos efeitos colaterais de determinados medicamentos. A demanda por estes procedimentos nasce do instinto de autopreservação comum a todos os seres humanos e, basicamente, é para preservar a vida humana que os planos saúde atuam no mercado de consumo cobrando vultosas mensalidades.

Portanto, independentemente dos motivos invocados pelas operadoras, o consumidor possui um firme respaldo legal e jurisprudencial para defender seus direitos perante o Poder Judiciário. A preservação da vida e da integridade física se sobrepõe às burocracias e às indevidas exigências postas pelos planos de saúde, cabendo às empresas apenas o respeito à prescrição do médico e ao desejo do paciente em curar a moléstia que o acomete.