Frequentemente beneficiários de planos de saúde são surpreendidos com reajustes aplicados em suas mensalidades. Não raro, são praticados índices de 60, 70 ou até 80% de um mês para o outro, tornando insustentável a manutenção do contrato.

Todavia, é possível que haja abusividade nesses índices, pois as operadoras não informam ao consumidor como chegam a patamares tão elevados. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor prevê a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou a exigência de vantagem manifestamente excessiva.

Atentos a essas questões, nossos Tribunais têm firmado o entendimento de que, apesar de lícito, os reajustes não devem ser tão elevados a ponto de impedir o beneficiário do plano de saúde a se manter segurado.

Para uma melhor compreensão do assunto, em primeiro lugar o consumidor deve saber qual a modalidade do seu plano:

individual/familiar – contratado diretamente por uma pessoa física e visa a assistência do titular e/ou do seu grupo familiar;

coletivo – podem ser empresariais, quando os beneficiários estão vinculados à pessoa jurídica contratante por relação de emprego (celetistas) ou estatutária (servidores públicos); quando celebrado entre uma pessoa jurídica e a operadora de planos de saúde, com vistas à cobertura de um determinado grupo de pessoas e seus dependentes; ou coletivos por adesão, no caso de beneficiários vinculados a associações, sindicatos de classe ou setores econômicos etc.

Nos planos individuais/familiares, os reajustes são por Variação de Custo Pessoa Física, estabelecido pela ANS; e por mudança de faixa etária, por sua vez, os coletivos, além do reajuste por mudança de faixa etária, também são aplicados reajustes por variação de custos e sinistralidade.

Os principais reajustes que podem sofrer os planos de saúde são:

Reajuste por mudança de faixa etária:

Comum a todas as modalidades de planos de saúde, o reajuste por faixa etária tende a aumentar à medida que o usuário vai envelhecendo, pois presume-se que ele utilizará mais o plano e, consequentemente, trará maiores custos à operadora.

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça proferiu decisão aplicável a todos os demais processos que tratam sobre o mesmo tema, definindo os parâmetros de validade dos reajustes por mudança de faixa etária em planos de saúde individuais, são eles:

a) previsão contratual;

b) obediência às normas expedidas pelos órgãos reguladores;

c) proporcionalidade e adequação do índice, ou seja, não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente, e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

A fim de apurar a legalidade do reajuste da faixa-etária dos 59 anos, o mesmo precedente definiu que para os contratos novos, firmados após 1º de janeiro de 2004, devem incidir as regras da RN/ANS nº 63/2003:

– 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;

– do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e

– da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

As 10 faixas etárias que devem estar previstas contratualmente são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 59 anos ou mais.

Mesmo com este regramento, ainda há divergências quanto ao método de cálculo de um índice razoável a ser aplicado ao beneficiário com 59 anos ou mais, seja em planos individuais/familiares, seja em planos coletivos, pois alguns tribunais:

– consideram válido o reajuste, mas o substituírem por outro pleiteado pelo usuário ou apurado por perícia judicial contábil;

– consideram válido o reajuste e aplicam fórmula matemática de cálculo da variação acumulada entre as faixas etárias.

Como se vê, a apuração do percentual correto não está pacificada pelos nossos tribunais. Todavia, é muito alta a probabilidade do usuário conseguir judicialmente o cancelamento de reajustes elevados, uma vez que basta uma análise superficial do juiz para constatar que, por exemplo, um aumento de 60% numa mensalidade não é razoável e certamente irá trazer graves prejuízos ao usuário.

Ademais, importante frisar que, independentemente da modalidade do contrato ou da época em que ele foi firmado, é vedado ao plano de saúde aplicar reajustes por faixa etária para beneficiários com mais de 60 anos (artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso).

Reajuste por variação de custo pessoa física:

Nos planos de saúde individuais/familiares, contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, a Agência Nacional de Saúde Suplementar tem a prerrogativa de estabelecer um índice anual de reajuste aplicável a todos os beneficiários.

A aplicação deste reajuste apenas é permitida no mês de aniversário de contrato (mês em que o contrato foi pactuado) e mediante autorização da ANS.

Reajuste por variação de custos e sinistralidade:

Nos contratos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, os índices de reajuste são definidos pela operadora a partir de negociação com a empresa ou entidade contratante.

Nestes casos, os percentuais tendem a ser excessivamente elevados e repassados ao consumidor sem qualquer justificativa plausível. Portanto, é um direito não apenas ser comunicado do reajuste, mas também compreender os motivos ensejadores deste acréscimo. Por mais complexos que sejam os cálculos atuariais, a operadora tem o dever de apresentar gráficos, planilhas ou qualquer outro documento que comprove o efetivo aumento dos custos de saúde e na utilização do plano naquele grupo.

Portanto, é essencial que os usuários de planos de saúde individuais/familiares ou coletivos conheçam seus direitos e consultem um advogado de sua confiança para analisar os índices de reajustes aplicados em seu contrato.

Os especialistas em Direito da Saúde da Macena Silva Advogados estão à disposição para esclarecer dúvidas.