Mesmo ao contratar um plano de saúde para estar segurado ao necessitar de algum procedimento médico urgente, como cirurgias, órteses, próteses e medicamentos, ou tratamento terapêutico sob prescrição médica, o consumidor pode esbarrar em burocracias criadas pela operadora.

Essas negativas são fundamentadas no famigerado rol de procedimentos da ANS ou na alegação de que o tratamento pleiteado é de natureza experimental, portanto insuscetível de ser custeado pela operadora.

Os motivos mais utilizados pelas operadoras de saúde para as recusas são:

1) Negativa de cirurgias ou exames por ausência de previsão contratual ou por não estarem listados no rol de procedimentos da ANS:
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia federal responsável por regular o setor privado de saúde. A cada seis meses, representantes da sociedade civil e das operadoras elaboram uma proposta que é submetida à consulta pública listando os procedimentos que, obrigatoriamente, devem ser custeados pelos planos de saúde. Esta lista constitui o Rol de Procedimentos da ANS.

Todavia, o fato de determinado tratamento não estar contido nele, não significa, necessariamente, que o plano de saúde não está obrigado a custeá-lo.

O contrato de plano ou seguro saúde, obrigatoriamente, deve cobrir todas as moléstias reconhecidas pelo Cadastro Internacional de Doenças da OMS (CID 10), sendo assim, ainda que a ANS não tenha disposto sobre determinado tratamento, o plano de saúde deve custeá-lo quando: (i) a incorporação desse procedimento não tenha sido expressamente indeferida pela agência; (ii) haja comprovação científica da eficácia do tratamento proposto; (iii) órgãos de renome nacional e internacional tenham reconhecido sua eficácia.

Portanto, mesmo com a recente decisão do Superior Tribunal de Justiça reconhecendo a taxatividade do Rol ANS, a negativa de cobertura do tratamento não é um fato consumado. Nessa hipótese, o paciente deve procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que irá estudar o caso a fim de apresentar ao juiz os elementos necessários à demonstração do cumprimento dos requisitos acima elencados.

As negativas fundadas na ausência de previsão contratual ou no Rol da ANS se desdobram outros motivos, que igualmente podem ser judicialmente afastados, quais sejam:

1. Não cobertura de materiais cirúrgicos, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico;

2. Ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização da ANS (DUT);

3. Ausência de cobertura de medicamentos por serem administrados pela via oral ou por serem de uso domiciliar;

4. Tratamentos médicos experimentais:

De acordo com a Resolução Normativa nº 383 da ANS, tratamento experimental é aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas: (a) não registrados no país; (b) que não sejam reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina ou pelo Conselho Regional de Odontologia; bem como (c) não tenham indicação expressa na bula para utilização em determinada doença (uso off label)

Depois de todas as técnicas e procedimentos tradicionais deixam de surtir os efeitos desejados, é natural que o paciente e o seu médico busquem inovações científicas que podem trazer a tão almejada cura.

Assim, é necessário que se flexibilize ou até mesmo se afaste o conceito de tratamento experimental, a fim de dar efetividade à legítima prerrogativa do consumidor em ter cobertas, pelo plano de saúde, as despesas de tratamentos médicos experimentais.

2) Negativa de fornecimento de homecare ou limitação no fornecimento de internação domiciliar:
A internação hospitalar, além de mais cara, expõe o paciente ao risco de infeções e o afasta do convívio familiar. Neste contexto, o homecare surge como uma alternativa mais segura e menos onerosa, consistente em fornecer ao enfermo toda a estrutura necessária ao seu restabelecimento em casa e ao lado de seus entes queridos.

O homecare, portanto, é entendido como um desdobramento da internação hospitalar. Sempre que houver indicação médica para a internação do paciente em casa, é dever do plano de saúde fornecer toda a estrutura necessária, ainda que não haja previsão contratual para tanto.

7) Negativa de atendimento sob alegação de carência:
Todos os prazos de carência devem estar expressamente previstos no contrato e não podem ultrapassar 24 meses no caso de doenças e lesões preexistentes (aquelas que o paciente sabia possuir quando contratou o plano de saúde). Contudo, a negativa de plena cobertura de doenças e lesões preexistentes só prevalece se a operadora exigiu do beneficiário, antes da contratação do plano, a realização de exame médico admissional, caso contrário, a negativa de cobertura do tratamento será abusiva e passível de impugnação na via judicial.

Mencione-se também que, para atendimentos de urgência e emergência, o prazo de carência nunca pode ultrapassar 24 horas após a contratação do plano.

As justificativas impostas pelos planos de saúde para negar os direitos do beneficiário dos planos podem ser derrubadas na via judicial. Nesse caso, a prescrição médica é fundamental para que, a partir dela, o juiz decida pelo direito do paciente em ter (ou não) custeado pelo plano de saúde o procedimento demandado. Isto porque, cabe apenas ao paciente decidir pela conveniência em se submeter a determinado tratamento prescrito pelo seu médico, sendo vedado ao plano de saúde impor injustos obstáculos à efetivação desta escolha.

Ninguém escolhe ficar doente, se submeter a cirurgias de alto risco, a exames invasivos e aos efeitos colaterais de determinados medicamentos. A demanda por estes procedimentos nasce do instinto de autopreservação comum a todos os seres humanos e, basicamente, é para preservar a vida humana que os planos de saúde atuam no mercado de consumo cobrando vultosas mensalidades.

Ainda possui dúvidas sobre seu caso? Esclareça-as com a Macena Silva Advogados, especialista em Direito à Saúde.