No mesmo dia em que a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, operadoras de planos de saúde começaram a acionar o Judiciário de São Paulo em busca da cassação de liminares concedidas a pacientes com base no entendimento de que o rol seria exemplificativo.

O desembargador Galdino Toledo Júnior, da 9ª Câmara de Direito Privado, negou um pedido de plano de saúde para interromper o custeio do tratamento de uma criança autista com o método ABA. Ele disse que recusar um procedimento prescrito pelo médico como “meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do paciente” seria negar o próprio objetivo do contrato, o que não poderia ser admitido.

“De se ressaltar que se trata de garantia de criança acometida por autismo e que necessita de integral assistência médica visando à melhoria de seu desenvolvimento, o que por si indica a urgência do atendimento, e a razoabilidade dos fundamentos do pedido torna o paciente merecedor de amparo integral, ao menos nesta fase inicial do feito”.

De acordo com o desembargador, o entendimento do STJ no EREsp 1.886.929, além de ainda não ter transitado em julgado, não altera, a princípio, a análise da questão em sede de urgência, “uma vez que foi prevista, em situações excepcionais, a possibilidade de discussão judicial acerca da cobertura de procedimentos não arrolados”.

Duas ações com o mesmo relator

O desembargador José Carlos Ferreira Alves, da 2ª Câmara de Direito Privado, é relator de duas ações semelhantes movidas pelo mesmo plano de saúde. Ele entendeu que ambos os casos se enquadram na situação excepcional prevista pelo próprio STJ no julgamento do EREsp 1.886.929, o que mantém a obrigação da operadora de custear os procedimentos.

Conforme a decisão do STJ, se não houver na lista da ANS qualquer substituto terapêutico, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada pelo médico, desde que tal tratamento tenha eficácia comprovada à luz da Medicina de evidência e que não tenha sido expressamente recusado pela ANS anteriormente. Foi esse o entendimento aplicado pelo desembargador.

Em um dos processos, Alves manteve a liminar que obriga o plano a custear uma cirurgia cardíaca não contemplada no rol da agência reguladora a uma paciente de 87 anos com uma cardiopatia grave, que pode causar morte súbita. Citando reportagem da ConJur, o relator também destacou a função social do contrato de preservar a vida e a saúde do segurado.

“Se está diante de exceção, pois se trata de idosa octogenária, com grave problema de saúde, havendo risco de morte, não estando evidenciado neste momento processual que há ‘outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol’. Este relator sempre entendeu, aliás, que não merece guarida a alegação de que a requerida não estaria obrigada a custear procedimentos não inclusos na lista da ANS, posto que o avanço científico é sempre muito mais dinâmico do que o Direito”.

Segundo o desembargador, há probabilidade do direito e perigo de dano irreparável caso não seja disponibilizado o tratamento adequado à paciente: “Além disso, há possibilidade de reversão da medida deferida, sendo que eventuais prejuízos suportados pela agravante serão de ordem exclusivamente patrimonial, motivo pelo qual suspender liminarmente a eficácia da r. decisão agravada seria atitude extremamente açodada deste relator”.

No dia seguinte, Alves proferiu a segunda decisão e manteve determinação para que o plano de saúde forneça um medicamento de uso contínuo a uma paciente com uma doença genética rara, que pode levar à morte. Novamente, ele enquadrou o caso na situação excepcional definida pelo STJ e também citou a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável em caso de recusa no fornecimento do remédio.

“Ocorre que se está neste caso concreto diante de exceção, pois embora se trate pessoa jovem (37 anos), apresenta grave problema de saúde (‘quadro progressivo’; doença degenerativa, havendo risco de morte súbita, AVC etc. caso não receba tal medicamento), não estando evidenciado neste momento processual que há ‘outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol’ da ANS”, disse o magistrado.

2128952-94.2022.8.26.0000
2129515-88.2022.8.26.0000
2127987-19.2022.8.26.0000

Fonte: ConJur

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Macena Silva Advogados Especializada em Direito da Saúde