Paciente diagnosticado com trombocitemia essencial, com indicação de uso do medicamento Ruxolitinibe (“Javaki”) para tratamento oncológico, recebeu negativa do plano de saúde para o fornecimento do fármaco sob a justificativa de que a patologia indicada no laudo médico não era aquela para qual a medicação é indicada (uso fora da bula).
Ainda que se trate de prescrição de medicamento para utilização fora da bula (uso off label), apenas ao médico responsável compete definir e prescrever o procedimento adequado para o tratamento do paciente, não podendo a operadora interferir na atuação médica.
Nestes casos, é muito comum que o poder judiciário afaste as abusividades cometidas pelas operadoras (súmula 102 TJSP), determinando que os planos de saúde forneçam o tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente.
Vejamos:
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio do medicamento oncológico Ruxolitinibe (Jakavi) Sentença de procedência da demanda Insurgência da operadora de saúde Rejeição Negativa da ré sob o argumento de que caracterizado tratamento indicado à patologia diversa da que acomete a autora Abusividade da negativa Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral que é exigência mínima obrigatória para os planos de saúde Inteligência do artigo 12, I, “c”, da Lei nº 9.656/98 Súmulas nº 95 e 102 deste TJSP Doença com cobertura contratual Direito ao custeio do medicamento indicado reconhecido
Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer julgada procedente. Inconformismo da ré. Descabimento. Autor portador de Mielofibrose. Necessidade de tratamento com “Ruxolitinibe (Jakavi 20mg)”. Expressa prescrição médica. Negativa fundada na alegação de que o remédio não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS ou por ser off label. A recusa ao fornecimento de medicamento para o tratamento é abusiva. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1001792-10.2021.8.26.0010; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X – Ipiranga – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/01/2022; Data de Registro: 28/01/2022)
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Preliminar. Cerceamento de defesa. Provas requeridas pela ré que não eram necessárias ao julgamento da lide. Rol da ANS que não afasta a incidência das disposições do CDC. Preliminar afastada. Mérito. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer. Pedido de fornecimento do medicamento “Ruxolitinib [Jakavi]”. Autora portadora de “sepse de foco pulmonar”, após transplante de medula óssea. Síndrome mielodisplásica. Medicamento registrado na ANVISA. Recusa de fornecimento indevida. Irrelevância da ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou do não preenchimento das diretrizes de utilização daquela agência reguladora. Aplicação das Súmulas nº 95 e 102 do TJSP. Ré que deve custear integralmente o medicamento, inadmissível o reembolso pretendido. Sentença de procedência mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1053745-08.2019.8.26.0002; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II – Santo Amaro – 14ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/08/2020; Data de Registro: 26/08/2020)
Assim sendo, em caso de conduta abusiva por parte da sua operadora de plano de saúde, procure um advogado especialista em direito da saúde!
