Macena Silva, Advocacia Especializada em Processos contra Planos de Saúde, divulga os precedentes mais recentes dos Tribunais. Caso tenha recebido alguma com negativa ilegal do seu plano de saúde, conte com o apoio dos advogados da Saúde do nosso escritório.
Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.
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Ação Contra Plano de Saúde Decisão Liminar – Negativa de Toxina Botulínica – TJSP
Tutela de Urgência Paciente portadora de Migrânea Crônica Negativa de cobertura Toxina Botulínica Tipo A Obrigatoriedade de cobertura como prescrito pelo médico assistente – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 Recurso provido.
Ação Contra Plano de Saúde– Negativa de Custeio Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia – TJSP
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Menor impúbere (06 anos de idade) com diagnóstico de transtorno do espectro autista. Prescrição médica positiva a acompanhamento multidisciplinar (terapia ocupacional e fonoaudiologia). Negativa de reembolso fundada em cláusula contratual restritiva. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Recusa da operadora de saúde que se afigura abusiva. Inviabilidade da negativa de custeio por limitação do número de sessões. Art. 21 da Resolução ANS nº 428/2017 que impõe a cobertura de sessões de terapia ocupacional de forma abrangente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Lesão à dignidade humana. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõese à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, “caput”, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Cobertura devida. Reembolso integral. Precedentes. Sentença mantida.
Ação Contra Plano de Saúde – Negativa de Medicamento – “Lucentis”
PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais. Parcial procedência. Recusa no fornecimento do medicamento “Lucentis” (ranibizumab), sob a alegação de que não atende à diretriz de utilização (DUT) do rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Necessidade comprovada por relatório médico. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Medicamento que integra o tratamento de doença coberta pelo contrato (degeneração macular exsudativa) e que se encontra inserido no rol de procedimentos da ANS através da Resolução nº 262/2011. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato e coloca em risco a saúde da beneficiária do plano. Cobertura que se impõe. Danos morais configurados. Comportamento reprovável da ré. Aplicação da teoria do desestímulo. Valor da indenização fixado em R$ 15.000,00. Verba honorária arbitrada em 20% sobre o valor da condenação, a teor do que dispõe o. RECURSO PROVIDO.
Ação Contra Plano de Saúde – Negativa de Medicamento – Nivolumabe
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de carcinoma anaplástico de tireóide. Recusa ao fornecimento do medicamento Nivolumabe, sob o argumento de que é off label e que a cobertura está excluída da apólice. Procedência. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato, colocando em risco a saúde do segurado. Medicamentos que integram o tratamento de doença coberta pelo contrato. Inteligência das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida.
Ação Contra Plano de Saúde – Negativa de Medicamento – Tarceva e Avastin
PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (TARCEVA E AVASTIN) – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE EXPRESSA ENFERMIDADE (CÂNCER) DE COBERTURA OBRIGATÓRIA TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO – FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA, SENDO IRRELEVANTE A AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO EXPRESSA PARA O TIPO DE CÂNCER QUE – ACOMETE O AUTOR ILEGALIDADE SENTENÇA DE PROCEDÊNCIAMANTIDA RECURSONÃOPROVIDO.
Ação Contra Plano de Saúde – Negativa de Medicamento – Sufosbovir e Daclatasvir
Apelação – Plano de saúde. Paciente com indicação de medicamentos para tratamento de Hepatite C (Sofosbuvir e Daclatasvir) – Recusa à cobertura sob fundamento de que o procedimento não consta de lista própria da Agência Nacional de Saúde, incidindo exclusão contratual. Abusividade reconhecida – Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Sentença mantida. Recurso improvido.
Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.
Saiba mais: Tutela de urgência
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