A segunda câmara de direito privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, mantendo o julgado de primeira, confirmou que o plano de saúde deve custear os procedimentos posteriores a cirurgia bariátrica.
Em realidade, o tratamento negado, não obstante negue o réu, guarda total relação com a doença que deve ser coberta pelo plano de saúde, motivo pelo qual a negativa foi considerada abusiva.
Trecho da decisão:
A autora demonstrou que firmou com a ré contrato de seguro saúde, bem assim que em razão do diagnóstico acima referido houve a recomendação, por médico assistente, de realização de cirurgia corretora de mamas e braços, pois como perdeu 51 quilos após a realização da cirurgia bariátrica, e outras duas que se fizeram necessárias, houve o excesso de peles e consequentemente problemas já descritos, inclusive pelo relatório médico que acompanha a inicial.
Com efeito, a própria requerida confirma a negativa, sustentando, contudo, que a recusa na cobertura do procedimento teria como causa a natureza estética do procedimento e não constante do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A classificação do procedimento médico recomendado à autora como meramente estético, contudo, contraria a declaração do médico assistente, que aponta a necessidade da cirurgia.
Havendo indicação médica na realização da cirurgia de correção de mamas e braços, ante a excessiva perda de peso, não é admissível a negativa do plano de saúde em realizar a reparação, eis que não se trata de cirurgia estética, mas sim de cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida.
Assim, havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento de obesidade mórbida, não é possível negar a realização de cirurgia com sustento em cláusula contratual genérica, tampouco pelo argumento de que o procedimento não está classificado como obrigatório pela ANS.
Nesse sentido é a Súmula 102 desta E. Corte de Justiça, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Portanto, a r. sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, tendo conferido satisfatória resolução à lide.
Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.
