Não compete ao plano de saúde determinar o tratamento do paciente ou limitar o que foi prescrito pelo médico que assistente. Por esse motivo, diante da existência de prescrição médica, uma operadora foi condenada a custear o tratamento negado para um paciente
acometido com transtorno espectro autista (TEA).

De acordo com o relatório médico, o paciente depende de tratamento com a utilização da terapia ABA, que, por sua vez, não foi disponibilizado pela operadora em sua rede credenciada.

Por tudo isso, restou confirmado pelo TJSP que o autor tem direito ao ressarcimento a ser pago pelo plano de saúde de todas as despesas efetuadas com a terapia prescrita.

Acompanhe trecho da decisão:

A falta de cobertura é abusiva e ilegítima porque frustra as justas e reais expectativas do menor-apelado e impede a realização do objeto contratual, esvaziando o seu conteúdo.

O tratamento adequado à enfermidade deve ser indicado pelo médico.

Convém ainda ressaltar que ante a indisponibilidade de estabelecimentos e profissionais habilitados dentro da rede credenciada o paciente foi compelido a buscar atendimento de forma particular, de modo que limitar o reembolso dessas despesas às cláusulas contratuais fere
os princípios da boa-fé, equidade contratual e também de sua função social, tendo em vista a natureza do serviço prestado que envolve o direito fundamental à saúde.
Assim, devido o reembolso integral das despesas assumidas de forma particular pelo paciente.

Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.