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De acordo com TJSP, a negativa de tratamento apresentada pelo plano de saúde com base na alegação de uso experimental ou não indicado na bula é abusiva.

Além disso, se a doença está coberta pelo contrato, não pode a operadora negar o tratamento, nem com a alegação de inexistência do tratamento no Rol da ANS.

Por tudo isso, no caso, uma operadora foi condenada a custear o medicamento sorafenibe, já que devidamente prescrito pelo médico assistente.

Como se sabe, compete ao médico, e não ao plano de saúde, a indicação pelo melhor tratamento a ser seguido pelo paciente.

Acompanhe trecho da decisão:

No caso, o plano de saúde contratado pelo autor prevê cobertura para tratamento de câncer. ….

No mais, ainda que alegue a apelante que a recusa no fornecimento do referido tratamento é justa, na medida em que procedimento não é previsto no rol da ANS e respectiva Resolução, tal argumento não afasta a abusividade na negativa de cobertura por ela perpetrada.

O contrato firmado entre as partes prevê tratamento para o caso de câncer, como já citado.

Dessa forma, a jurisprudência já está pacificada no sentido de que coberta a doença não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames ou medicamentos, os quais devem ser custeados, desde que prescritos.

Não se perca de vista que qualquer restrição a procedimento considerado inafastável para o tratamento de moléstia coberta pelo plano de saúde é de ser considerada nula de pleno direito, porquanto coloca o consumidor em situação de iniqüidade, sem embargo de que, por via transversa, suprime um direito que lhe assiste.

De outra banda, o rol da ANS ou Anvisa além de exemplificativo, não pode restringir tratamento médico se há a necessidade premente para a realização do mesmo.

É cediço que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente.
Portanto, não merece a ré qualquer aval em seu procedimento.

Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.