De acordo com TJSP, a negativa de tratamento apresentada pelo plano de saúde com base na alegação de uso experimental ou não indicado na bula é abusiva.
Além disso, se a doença está coberta pelo contrato, não pode a operadora negar o tratamento, nem com a alegação de inexistência do tratamento no Rol da ANS.
Por tudo isso, no caso, uma operadora foi condenada a custear o medicamento sorafenibe, já que devidamente prescrito pelo médico assistente.
Como se sabe, compete ao médico, e não ao plano de saúde, a indicação pelo melhor tratamento a ser seguido pelo paciente.
Acompanhe trecho da decisão:
No caso, o plano de saúde contratado pelo autor prevê cobertura para tratamento de câncer. ….
No mais, ainda que alegue a apelante que a recusa no fornecimento do referido tratamento é justa, na medida em que procedimento não é previsto no rol da ANS e respectiva Resolução, tal argumento não afasta a abusividade na negativa de cobertura por ela perpetrada.
O contrato firmado entre as partes prevê tratamento para o caso de câncer, como já citado.
Dessa forma, a jurisprudência já está pacificada no sentido de que coberta a doença não cabe ao plano de saúde a escolha dos tratamentos, exames ou medicamentos, os quais devem ser custeados, desde que prescritos.
Não se perca de vista que qualquer restrição a procedimento considerado inafastável para o tratamento de moléstia coberta pelo plano de saúde é de ser considerada nula de pleno direito, porquanto coloca o consumidor em situação de iniqüidade, sem embargo de que, por via transversa, suprime um direito que lhe assiste.
De outra banda, o rol da ANS ou Anvisa além de exemplificativo, não pode restringir tratamento médico se há a necessidade premente para a realização do mesmo.
É cediço que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em caráter administrativo, sendo desvinculada das descobertas médicas e decisões neste sentido que sempre caminham na sua frente.
Portanto, não merece a ré qualquer aval em seu procedimento.
Macena Silva, Advocacia Especializada em Direito à Saúde, pode esclarecer suas dúvidas.