Operadora de plano de saúde, após apresentar negativa abusiva de tratamento, foi condenada a custear o exame pet scan pelo TJSP . A negativa foi ofertada sob a alegação de inexistência de cobertura contratual e ausência de previsão no rol da ANS.

O exame negado foi prescrito por médico para paciente diagnosticado com câncer, motivo pelo qual, diante da regularidade da prescrição, resta comprovada a ilegalidade da negativa.

No caso, o autor tem direito ao exame pet scan.

Trecho da decisão:

Narra a autora na inicial que a agravante foi diagnosticada com câncer, já com A negativa é abusiva porque coloca em risco o objeto do contrato e constitui ofensa ao princípio da boa fé objetiva.

A propósito Nelson Nery Junior: “Quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é óbvio. Ninguém paga plano de saúde para, na hora em que adoecer, não poder ser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindo com má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor. “ (Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, vol. I, 10ª ed., Forense, pág. 581).

Aplica-se à hipótese o enunciado da Súmula 102 do Tribunal de Justiça: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS

O dano moral é devido, pois o autor ficou injustamente sem a cobertura esperada para o tratamento de doença grave, circunstância que potencializou seu sofrimento, comprometendo seu estado de espírito e tranquilidade.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.