O Tribunal de Justiça de São Paulo, em recente julgado, decidiu que os custos com internação em clínica de retaguarda devem ser custeados pelo plano de saúde.

No caso, a paciente foi diagnosticada com Síndrome Demencial e doença de Parkinson em estágio avançado, gonartrose bilateral, osteoartrite de mãos, doença inflamatória intestinal e diverticulose e transtorno depressivo.

Diante desse quadro clínico, foi-lhe indicado, após período de internação hospitalar, tratamento em regime de internação em clínica de retaguarda. Contudo, pelo plano de saúde foi apresentada negativa com a alegação de que o referido tratamento não consta do rol da ANS.

Ocorre que não cabe ao plano de saúde a escolha do melhor tratamento para o paciente, decisão que cabe apenas a este e ao médico. Por isso, nem as alegações de exclusão contratual e do rol de procedimentos da ANS podem amparar a negativa da operadora.

Sobreleva destacar que é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de tratamento de doenças cobertas pelo referido plano.

Além disso, como já mencionado em outras notícias, o rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo, não exaustivo.

Por tudo isso, razão não assiste ao plano de saúde.

Trecho da decisão:

No mais, independentemente das cláusulas avençadas, a proteção ao adquirente de plano de saúde deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua integridade física e psíquica, pena de se negar validade ao próprio objetivo do contrato, que é propiciar ao consumidor tranquilidade no que diz respeito à assistência médico hospitalar. O afastamento de cobertura de certos procedimentos voltados à plena recuperação do paciente significa, a rigor, excluir a cobertura do próprio mal, o que não pode ser admitido.

Incabível, assim, a negativa de cobertura defendida pela apelante, devendo, portanto, como bem mencionado pelo julgador monocrático, autorizar e custear o atendimento indicado à paciente.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.