O TJSP confirmou, em recente decisão, que cabe ao plano de saúde custear o exame de sequenciamento de exoma. O plano de saúde alegou que o exame não atende as diretrizes da ANS, motivo pelo qual estaria desobrigado a prestar a cobertura solicitada.

Não há que se justificar a ausência de cobertura tomando por base o rol da ANS. Afinal, como já divulgado pela Rocha e Macena, o rol da ANS é uma mera lista administrativa que serve de parâmetro para o mínimo que deve ser fornecido pelo plano de saúde ao consumidor.

Posto isso, induvidosa a ilicitude praticada pelo plano de saúde!

Abaixo, trecho da decisão:

Diante do exposto, não pode prevalecer a negativa da ré de custear o exame recomendado por especialista, ainda que, consoante alegação desta, trate-se de procedimento que não preenche as diretrizes de utilização dispostas no rol de cobertura obrigatória previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual não pode ser considerado taxativo. Se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina.

Notadamente no que toca à cobertura de exames médicos associados às enfermidades abrangidas pelo contrato, este Egrégio Tribunal igualmente já assentou entendimento, exarado na Súmula nº 96:

Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura, deixando o segurado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor.

No tocante aos danos morais, a própria negativa da ré inegavelmente causou sofrimento à autora autora, danos que prescidem de comprovação para serem indenizáveis, pois “in re ipsa”, inerentes à própria conduta de violação do direito do paciente de realizar seu tratamento, o que enseja, em última análise, violação à sua integridade física e psíquica. Neste sentido é a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

Por fim, a Ré foi condenada a indenizar o consumidor pelos danos morais praticados.

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.