Em acertada decisão, o TJSP confirmou a obrigação de custeio do medicamento prolia (desonumabe) pelo plano de saúde. Pelo que se comprova da prescrição médica, o tratamento busca a recuperação da saúde da autora que foi diagnosticada com osteoporose.

Por isso, diante da regular prescrição, restou configurada a ilicitude da negativa apresentada pelo plano de saúde.

Abaixo, trecho da decisão:

Cuida-se de negativa de cobertura do medicamento “Prolia” (Desonumabe), indicado para tratamento de osteoporose, doença que acomete a autora, bem como da ocorrência de danos morais decorrentes da recusa.

O tratamento pretendido pela autora consiste em técnica mais avançada de tratamento, visando ao aumento da qualidade de vida no presente e da expectativa de vida no futuro. Em tese, reduz as complicações, preserva a saúde do paciente e, em última análise, reduz a final o custo do tratamento pela ausência de complicações e exigência de novas intervenções sempre com a cobertura proporcionada pela ré.

Diante disso, não pode prevalecer a negativa da ré de custear o medicamento recomendado por especialista, sob a alegação exclusão contratual. Se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é, incluídas as inovações da medicina.

Sabendo-se que qualquer procedimento médico oferece riscos e por vezes, efeitos colaterais, cabe ao médico e paciente estabelecerem aquele mais apropriado, o qual nem sempre representa o mais conveniente para as entidades que, como a ré, “operam planos ou seguros privados de assistência de saúde” (artigo 1º, da Lei nº 9.656/98).

Em face do bem que se pretende resguardar através da opção pela forma de tratamento mais atualizada, ou seja, a proteção da vida e da integridade física do segurado, não poderia prevalecer a argumentação da ré acerca da inexistência de cobertura para o tratamento escolhido.

Verifica-se, assim, ser abusiva a negativa de cobertura, deixando a segurada em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor.

E ainda, o plano de saúde foi condenado a pagar uma indenização pelos danos morais sofridos pelo autora (dano moral presumido).

Caso tenha recebido uma negativa abusiva, reúna os documentos necessários e busque o apoio de um escritório advocacia especializado em saúde para o devido ajuizamento de um processo contra o plano de saúde.

Saiba mais: Tutela de urgência

Macena Silva, Advocacia Especializada em Saúde, pode esclarecer suas dúvidas em relação ao seu direito na área da saúde.